1999/7

Könyvszemle

"Egy új helyzet új megfontolásokat kíván"

A egészségügyről szóló legtöbb mű szerzője hasonlóan bánik az egészségügyi rendszerrel, mint az orvosok többsége a betegével: csak a betegséget, az "elromlott" alkatrészt látja, nem vesz tudomást róla, hogy egyrészt a beteg ember teste és pszichikuma bonyolult egészet alkot, másrészt (az egészséget kockáztató, ill. védő tényezőkre vonatkozó) ismeretei, nézetei, magatartása, választási lehetőségei a társadalmi környezet által nagymértékben meghatározottak. Az egészségügyi rendszerről szóló elemzések és reformkoncepciók ehhez hasonlóan izoláltan, társadalmi-gazdasági környezetéből kiszakítottan szemlélik az egészségügyi rendszert. Ennek a megállapításnak csak látszólag mond ellent az, hogy ezek a művek utalnak a gazdaság és az egészségügy konfliktusára - ugyanis ekkor sem esik szó a gazdaság, társadalom és az egészségügyi szektor bonyolult összefüggéseiről (csupán az erőforrások korlátozottságáról.) Losonczi Ágnes könyve - mint ahogy korábbi művei is - a ritka kivételt jelentik. A könyv mindenekelőtt arról szól, hogy az emberek egészsége társadalmi meghatározottságú, az egészségügyi rendszer változásai mögött pedig egyrészt a társadalom különböző csoportjainak, másrészt az egészségügy fő szereplőinek (a kormányzatnak és azon belül a különböző minisztériumoknak, egészségbiztosításnak, üzleti biztosítóknak, a szolgáltatók különböző csoportjainak stb.) az érdekei és értékei, illetve ezen érdekek és értékek konfliktusai, küzdelmei állnak. Ebből következően a reform sem csupán a finanszírozás technikai kérdéseiről, hanem a hatalom és erőforrások újraelosztásáról, a domináns értékek újradefiniálásáról szól. Az egészségügy elmúlt évtizedének több olvasata van attól függően, hogy az értékelő milyen szemszögből nézi: a társadalom magasabb jövedelmű csoportjainak, a középrétegeknek, a szegényeknek, a betegnek, az egészségügyi dolgozóknak, a költségvetésnek, a kormányzati egészségpolitikának, helyi önkormányzatnak stb. (vagy szakzsargont használva: a finanszírozónak, a szolgáltatóknak vagy a szolgáltatást igénybevevőknek) a szemszögéből. Eltérő következtetésekre jutunk, ha a fogyasztói szuverenitást középpontba állító piac-központú értékrend, vagy ha a társadalom egészségi állapotát középpontba állító, az állami beavatkozást újrafogalmazni, modernizálni (állam és magánszektor megfelelő szerepét és együttélését megteremteni) kívánó értékrend felől közelítünk. Az eltérő nézőpontok talán magyarázzák, miért van az, hogy a folyamatos változások ellenére sokan azt hangoztatják: hozzá kellene végre fogni az egészségügy reformjához. A piaci nézőpontból ugyanis kevés történt. A másik nézőpontból viszonylag sok változás mutatható ki - azonban nagyon ellentmondásos következményekkel. Ezeket az ellentmondásokat a laikus olvasó számára is élvezhető olvasmányként tárja fel a szerző.

Az elmúlt évtizedben az egészségügyi szakirodalom túlnyomórészt az egészségügy finanszírozásával foglalkozott, a laikusoknak szóló, napisajtóban megjelenő híradások pedig többnyire leszűkültek a gyógyszerek ártámogatására, kórházi ágyak megszüntetésére és az egészségügyi dolgozók bérére. Losonczi Ágnes könyve azzal is a "főiránytól" eltérő, egyéni megközelítést jelent, hogy művének középpontjába a társadalom egészségi állapotát állítja, és a rendszer változásait is abból a nézőpontból értékeli, hogyan hatottak a társadalom egészségi állapotára. Az egészségpolitika egyre kevésbé tud kitérni azok elől a súlyos etikai problémák elől, amelyekkel az emberek és az orvosok a mindennapok során az egészségügy intézmények keretei között szembesülnek, - mint például az abortusz, eutanázia, szervátültetés, géntechnológia, gyógyszerkísérletek -, amelyek az emberek legbelsőbb életét (vagy halálát) érintik. Az emberi életre vonatkozó alapvető filozófiai, ideológiai különbségek miatt megosztják a társadalmat, ugyanakkor az államtól, egészségpolitikától valamiféle széles körű konszenzuson nyugvó szabályozást igényelnének.


A könyv első része arra keresi a magyarázatot, hogy az elmúlt két-három évtizedben milyen tényezők idézték elő a magyar lakosság egészségi állapotának romlását, az elkanyarodást a fejlett országokra jellemző demográfiai trendtől - amelynek következtében a népesség egészségi állapotát tekintve a fejlett világ perifériájára szorultunk. Az 1950-ben született magyar fiúgyermekeknek még hasonló átlagos életkilátásaik voltak, mint a japán, portugál, spanyol és finn fiúgyermekeknek, az 1995-ban születettek átlagosan várhatóan 10 évvel kevesebbet fognak élni, mint a japán, 5-7 évvel, mint a portugál, spanyol és finn kortársaik.

A könyvben írtakhoz kiegészítésképpen ide kívánkozik, hogy az utóbbi két évben új jelenség figyelhető meg: a férfiak születéskor várható élettartama növekedni kezdett: a mélypontot jelentő 1992-es 64,6 éves értékhez képest 1996-ban 66,1 év volt a férfiak születéskor várható élettartama. Korai lenne még megmondani, hogy ez a korábbi trend megfordulását vagy csak a romlás megállását jelenti-e, ami után a jelenlegi szinten történő ingadozás/stagnálás fog bekövetkezni.

Az egészségnek-betegségnek többféle értelmezése létezik. Az orvosok körében uralkodó tradicionális "bio-medikális" megközelítés csak az adott szerv "elromlását" látja. Az egészségpolitikát általában jellemző epidemiológiai nézőpont a fő betegségcsoportokat, gyógyítását és megelőzését állítja középpontba. (Ez utóbbit leginkább az emberek a helyes ételvitelről történő felvilágosításával, meggyőzésével.) Valójában ez a megközelítés sem érdeklődik aziránt, hogy a társadalom különböző csoportjainak társadalmi, kulturális, gazdasági létfeltételei hogyan befolyásolják az egészségi állapotukat, illetve az egyén egészség-magatartását. Ez a társadalompolitikai nézőpont - ha egy-egy eleme fel is fedezhető az elmúlt egy-két évtized alapvetően epidemiológia beállítottságú egészségpolitikájában - valójában soha nem kapott megfelelő hangsúlyt.

A magyar szakirodalomban mindig is Losonczi Ágnes képviselte a legmeggyőzőbben, legmarkánsabban a magyar lakosság egészségi állapotában mutatkozó súlyos problémák értelmezésekor a társadalmi nézőpontot: a 70-es évek végén a Magyar Tudományban közölt cikkének és a 80-as évek végén írt Ártó-védő társadalom c. könyvnek a fő mondanivalója máig érvényes. Ezek szerves folytatását jelenti a könyv az elmúlt évtized társadalmi hatásainak, "korok és rendszerek összecsúszásának" a bemutatásával: "A változás magával hozta, hogy a többféle civilizációs szint. az eltérő rendszerek és a kultúra fejlettségi különbségei együtt vannak jelen, együtt hatnak (sok kockázat premodern, más a szocialista időszak öröksége, míg újabb bajok a posztindusztriális világ általános veszélyeiből adódnak)".

Az egészség-betegség bio-medikális felfogásával "összhangban", az okok tekintetében az orvosok körében és a közgondolkodásban mindig is jelen volt az egyén felelőtlen életvitelét túlhangsúlyozó, ün. "victim-blaming" koncepció, amely megfeledkezik arról, hogy az egyének választási lehetőségét és képességét korlátozzák a társadalmi körülményei. Ez a szemlélet az utóbbi évtizedben csak tovább erősödött. Ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni az aktualitását és jelentőségét Losonczi Ágnes könyve azon fejezeteinek, amelyek az egészség és betegség társadalmi beágyazottságáról, az elmúlt évtized társadalmi, gazdasági folyamatainak hatásairól szólnak.

A könyv második részében a szerző áttekinti az egészségügyi rendszer átalakulásában bekövetkezett legfontosabb változásokat (a háziorvosi ellátás bevezetését, az ÁNTSZ létrehozását stb.), a harmadik és negyedik részben pedig a két kormányzati időszakból kiválaszt egy-egy konkrét ügyet (a kormányzatok "Achilles-sarkát"), amelyen keresztül bemutatja az egészségügyi kormányzatok működésének módját: szemléletét, működési mechanizmusait. stílusát. A kiválasztott példák telitalálatok: az Antall-kormány ideologikus működését az abortusz törvényen keresztül, a Horn-kormány rövid távú gazdasági kényszerek által vezérelt egészségpolitikai tevékenységét a kórházi kapacitások csökkentésén keresztül láttatják.

A könyv meggyőzően mutat rá, hogy az abortusz-vitában társadalmi problémák egész sora koncentrálódott: a hatalom és az emberek legbelső életének viszonya, összebékíthetetlenül eltérő vélemények konfliktusa (életellenes bűn vagy alapvető emberi szabadságjog az abortusz), olyan társadalmi jelenségek eltérő megítélése, mint a nemzetfogyás, erkölcsromlás, család, nő-, anyaszerep. (Az abortusz-vitáról írtak aktualitását jelzi, hogy az abortusztörvény az Alkotmánybíróság állásfoglalása alapján újból a Parlament napirendjére fog kerülni). Csak egyet lehet érteni a szerző azon véleményével, hogy a "rendszerváltás második évében általában, de az egészségügyre még inkább igaz, hogy nem az abortusz kérdése lett volna a legfontosabb megoldandó feladat". Nyilván nem az egészségügy belső problémáiból eredt az, hogy az abortusz ekkora hangsúlyt kapott, a társadalmi megosztás, türelmetlenség nemcsak az egészségügyre volt jellemző. Losonczi Ágnes az abortusz-vita fontos hozadékának tartja, hogy "meg lehetett tanulni, gyökeresen ellentétes nézetek is megélhetnek egymás mellett..."

A kórházi ágyak csökkentésének története egyrészt a racionális cél és az elhibázott megvalósítás közötti szakadékot példázza. Az egészségügyi rendszerben történt változásokat szükségképpen máshogy látja a finanszírozó, máshogy a szolgáltatást igénybe vevő betegek, valamint megint máshogy a szolgáltatást nyújtók. Az egészségügyi elemzések hajlamosak csak az első kormányzati nézőpontból értékelni a változásokat. Losonczi Ágnes a reform-lépések egy részénél mind a három látásmódot alkalmazza (illetve bemutatja a közöttük húzódó konfliktusokat), a változások egy másik részének az elemzésében pedig elsősorban (a szolgáltatásokat igénybe vevő) betegek nézőpontja dominál. Ezáltal a könyv az elmúlt tíz év egészségügyének "mikro-történetét" is nyújtja az olvasónak: a "hétköznapi emberek" szemszögéből is láttatják a történteket. Az egészségpolitikusok számára kűlönösen tanulságos olvasmány: bemutatja, hogy "alulnézetből", a betegek és gyógyító orvosok hogyan tapasztalták, értelmezték az egészségpolitikai döntéseket. Ez az olvasat időnként más következtetésekre vezethet, mint egy makro-nézőpontú, közgazdasági vagy egészségpolitikai nézőpont. (Így például egészségügy-gazdasági nézőpontból másért értékelhető kudarcnak a kórházi ágyak csökkentésének konkrét folyamata, mint amiért azt a szerző teszi.). Ez azonban nem jelenti azt, hogy valamelyik megközelítésnek nincs igaza. A két (mikro és makro) megközelítés együtt tükrözi a folyamatokat: csak ugyanannak a történésnek más elemét emelik ki.

Ma az egészségügyön belül és a lakosság körében a kórházi kapacitás csökkentéséről egyértelműen negatív vélemény uralkodik. Ezt a domináns véleményt osztja a szerző is. Más olvasata is lehetséges azonban a történetnek. Figyelembe kell azt is venni, hogy az elmúlt 2-3 évtizedben az egészségügyi technológia fejlődése sok betegségnél lerövidítette azt az időt, amit a beteg a kórházban kénytelen tölteni, továbbá számos esetben az egynapos sebészet felváltotta a hagyományos terápiákat. A magyar kórházi kapacitás jelenlegi mérete a 20 évvel ezelőtti technológia körülményei között alakult ki (már akkor is kórház centrikus volt az ellátás!) és a nyolcvanas évek végére a szakemberek körében (beleértve a kórházi vezetőket is) általánosan elfogadottá vált, hogy felesleges kórházi kapacitások vannak (amíg nem konkrétan az adott kórházról van szó!). Azonban az elmúlt évtizedben a tényleges struktúraátalakítás akadályozásában (a meglévő struktúra konzerválásában) paradox módon egymást erősítették a rövid távú gazdasági érdekeket szolgáló költségvetési megszorítások és a rövid távú orvosi érdekek. Egy adott osztályon még mindig fontos presztízsszempont (és a paraszolvencia forrása) az ágyak száma; egyes kórházi osztályok összevonása osztályvezetői állások megszűnését is jelentette volna; továbbá komoly érdekeket sértene, ha bizonyos szolgáltatásokat csak bizonyos minőségi kritériumokat teljesítő kórházaktól vásárolna az egészségbiztosítás. A vonatkozó fejezet címe és a fejezetben írtak is azt sugallják, mintha jelentős kórházbezárásokra került volna sor. Valójában a megyei egyeztető fórumok a legkisebb ellenállást választották és a kórházi osztályok méreteit csökkentették (igen kevés részleg és még kevesebb kórház bezárására került sor.) A kórházban ápolt betegek száma pedig töretlenül növekedett - egyben jelezve, hogy még mindig van kihasználatlan kapacitás.

A reformlépések közül a kórházi ágyak csökkentése volt az az intézkedés, amely legközvetlenebbül sértett konkrét érdekeket, amire a többi szereplő reagálása, válasza az adott környezetben és a több évtizede megszokott viselkedési minták alapján - az intézkedés "kijátszása" volt a megfelelő alkalmazkodás helyett. Ezt a "kiskaput kereső" magatartást ösztönözte. erősítette, hogy az egészségügyben a döntési hatáskörök és felelősségek nincsenek megfelelően kialakítva - így például eladósodás esetén a kórházi menedzsment számíthat az önkormányzat vagy az állam "segítségére", a tulajdonos önkormányzat egész mostanáig nem érzékelte a tulajdonosi felelősséget (számíthatott arra, hogy a kormányzat úgysem hagy egy kórházat csődbe menni). A közvélekedés szerint a kormányzat forrásokat akart a forráshiányos kórházi területről kivonni. Valójában nem forrást akartak kivonni, hanem a beígért 24%-os bérnövekedés fedezetét akarták a kórházi kapacitások csökkentése révén megteremteni. Ha az eredeti elképzelés szerint kórházakat vagy kórházi részlegeket zártak volna be, az országos szinten csökkentette volna a kórházi ellátás fix (betegszámtól független) dologi költségeit, továbbá a megmaradó kapacitás jobb kihasználásával az egy esetre jutó tényleges költségeket is. Ez persze nem oldotta volna meg a bérek problémáit, de enyhítette volna a feszültséget. A kórházi kapacitások csökkentése ha nem izoláltan ("bio-medikális szemlélettel") teszi a népjóléti kormányzat, hanem egy átgondolt intézkedési csomag részét képezi, egyik eleme lehetett volna egy hatékonyságnövelő stratégiának. Egy olyan stratégiának, ami nagyobb szerepet ad a gazdasági ösztönzőknek (például olyan változtatásokkal a finanszírozási rendszerben, amelyek révén az "áldozatokat" vállaló régióban ott maradtak volna a megtakarítások), továbbá amely hosszabb távon is nagyobb mozgásteret, de egyben nagyobb felelősséget is jelent a kórházi menedzsmentnek és a tulajdonos önkormányzatoknak.

A könyvben írtak folytatását az jelentette, hogy a Népjóléti Minisztérium - felismerve a struktúraátalakítás könyvben bemutatott módszerének a kudarcát - 1997 közepén világbanki hitelből finanszírozott pályázati program keretében a szolgáltatási struktúra átalakításának új módját kísérelte meg elindítani. A Regionális Modernizációs Program a regionális szintre decentralizált stratégiai tervezést, a régiók egészségügyének meghatározó szereplői közötti konszenzusteremtést, kooperációt, az intézmények alkalmazkodóképessége, hatékonyabb működése feltételeinek megteremtését és ösztönzését állította középpontba, ezekre a tényezőkre kívánta alapozni a szolgáltatási struktúra modernizálását. Annak értékelésére, hogy a ez az új megközelítés ténylegesen milyen hatást gyakorolt volna szolgáltatási struktúra átalakítására, sajnos nem lesz módunk, mivel az új kormány 1999 szeptemberében a pályázat eredményhirdetése helyett érvénytelennek minősítette és leállította a (pozitív fogadtatást élvező, a regionális koncepciók és konkrét szolgáltatás-fejlesztési tervek elkészítéséhez több száz szakember munkáját mozgósítani képes) programot (ezzel 5-6 milliárd forint világbanki fejlesztési forrásról is lemondva).

A könyv viszonylag nagy teret szentel az egészségbiztosítási önkormányzat történetének. Szemléletesen, érzékletesen mutatja be azt a folyamatot, ahogy az Önkormányzat egyre inkább ellehetetlenedett. A kudarc fő okaiként a monopolhelyzetet, a kontrollálatlan hatalmat, a hatásköri rendezetlenséget, a PM, OEP és a Népjóléti Minisztérium közötti rivalizálást mutatja be, továbbá "demokratikus tévedésnek" tartja az egészségbiztosítási önkormányzat létrehozását.

Néhány további szemponttal szeretnék hozzájárulni a kudarc megértéséhez. Véleményem szerint túl sok, önmagában is túlzottan nagy konfliktust hordozó érdek jelent meg az önkormányzatban. Az állami vagyon felosztásában való részvétel (a gazdasági szereplők számára "felértékelte" az önkormányzat vezetőit, az önkormányzat vezetői számára "felértékelték" a vagyonkérdéseket az egészségbiztosítás reformjával szemben. A másik érdek az egészségügy modernizálása, ami gyakran ütközött a harmadik nagy érdekkel, az egészségügyi munkahelyek védelmére irányuló szakszervezeti törekvésekkel. Ezeknek az érdekeknek az ütközése akkor is megakadályozta volna az önkormányzatot abban, hogy komolyabb lépéseket tegyen az egészségbiztosítás reformja érdekében, ha nem tetézik más súlyos, például személyi problémák is.

Az utolsó fejezetben "A további út?" kérdést teszi fel a szerző. Hasonlóan a múlt leírásához, itt sem a szűk szakmai megoldásokat (pl. finanszírozási technikákat) mutatja be, hanem azt, hogy a reform alapjában véve a hatalom, a jövedelmek újraelosztása. A nagyobb erő most a szolidaritás gyengítése irányába hat: "Új, eddig nem hallható és nem érvényesülő nézetek és filozófiák kapnak hangot, s ezekben a szolidaritási elvek képviselete gyengül, és az erő vagy vagyon alapján álló individuális érdekek kapnak egyre több teret, megerősítő magyarázatot, ezek szolgálják a társadalmi felelősség elhárítását is." (216. oldal)

A "nil nocere", legalább ne ártsunk, ha segíteni nem is mindig tudunk mondással zárul a kötet. De ez a könyv tud segíteni: a folyamatok megértésében, az egészség és az egészségügy bonyolult társadalmi beágyazottságának a bemutatásával, továbbá megértő, kérdéseket feltevő, választ kereső stílusával - ami manapság olyan ritka, és nemcsak az egészségpolitikusok esetében.

Orosz Éva


<-- Vissza az 1999/7 szám tartalomjegyzékére