Az Egészségügyi Minisztérium felkérte a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégiumot, hogy meghatározott kérdéskörben készítsen felmérést a hazai sugárterápiás ellátással kapcsolatosan az ország összes egészségügyi intézetében és a tizenkét sugárterápiát végző központban. A felmérés a 2004. augusztus 31. és november 8-a között érkezett adatokat tartalmazza. Az egészségügyi intézetek közül százkettő válaszolt a kérdésekre. A tizenkét, sugárterápiát végző központból az összes adatot megkaptuk.
Az OEP 2002-ben 62 358 új daganatos beteget finanszírozott.
I. A kórházak vezetői a következő kérdésekre válaszoltak a 2003. éves adatok alapján:
1. Éves átlagban átlagosan hány betegnél végeztetnek sugárterápiát?
2. Mely központba küldik a sugárterápiára szoruló betegeket?
3. Milyen hosszú a befekvő, illetve ambuláns betegek előjegyzési ideje?
Ad. 1. (1. táblázat)
Azon intézeteknél, ahol azt jelezték vissza, hogy nem volt daganatos betegük, feltehetően az ott működő osztályok daganatos profillal nem rendelkeznek, így ezen bete- geket már eleve más egészségügyi intézetbe irányították.
Ad. 2. (2. táblázat)
A betegek sugárkezelése az esetek egyharmadánál a két fővárosi intézetben történik (OOI és FOK).
Az adatokból vizsgálni lehetett, hogy a kórházak hány intézetbe küldtek betegeket 2003-ban.
A választ adó intézetek 21 %-a több sugárterápiás központba is küldi betegeit, feltehetően a központok különböző terápiás lehetőségeit, felszereltségüket és profiljukat figyelembe véve.
Ad. 3.
A befekvő, illetve ambuláns betegek előjegyzési ideje igen megoszlott (2003-as adatok). (4. táblázat)
A preoperatív és definitív sugárkezelésre váró betegeknél az optimális előjegyzési idő 10 nap. A posztoperatív és palliatív besugárzásnál ez lényegesen függ a sebgyógyulástól, illetve a beteg általános állapotától. Azon intézetek, melyek válaszukban azt jelezték, hogy nem volt daganatos betegük 2003-ban, feltehetően daganatos profillal nem rendelkeznek, és ezért a betegeket sugárterápiára sem irányítják. A 42-56 napos átlagos előjegyzési idő nem elfogadható, vagy az intézetek közötti rossz kommunikáció, vagy a betegek indolenciájából adódhat. Az is elképzelhető, hogy a sugárterápiás graduális képzés hiányossága miatt a társszakmák orvosai nem ismerik a sugárterápiás indikációkat, pedig ezen ismeretek a rendelkezésre álló magyar irodalomból megismerhetők.
A 4. táblázatban szereplő és sugárterápiás lehetőséggel nem rendelkező intézetek új betegeinek adatai abból adódtak, hogy a daganatos betegek itt kerültek felvételre és ezért az OEP a sugárterápiájukat itt finanszírozta.
Értelemszerűen a legjobban felszerelt két fővárosi sugárterápiás központ (OOI és FOK) látja el a legtöbb beteget.
II. A sugárterápiás központ vezetői a következő kérdésekre válaszoltak:
1. Mennyi a várakozási idő a sugárkezelésre szoruló betegeknél az osztályra történő felvétel, illetve ambuláns kezelés esetében?
2. Intézetében második műszak kialakításának melyek a feltételei?
3. Mennyi éves átlagban a hospitalizált, illetve ambulánsan kezelt betegek száma?
4. Mekkora számszerűen az ellátandó népesség?
Ad. 1.
A fekvő, illetve ambuláns kezelésre szoruló betegeknél a központok az alábbi várakozási időt adták meg: (7. táblázat)
A várakozási idők feltüntetésénél természetesen nem szerepelnek a sürgősségi ellátások, mivel ezek minden esetben soronkívüliséget élveznek.
A leghosszabb várakozási idő a két fővárosi intézetben, illetve kisebb mértékben Szombathelyen van. A fővárosi intézetekben a hosszabb várakozási idő abból adódik, hogy lényegesen nagyobb területet látnak el egyrészt országos feladatuk miatt (OOI), másrészt a sugárterápiás központtal nem rendelkező régióból is kezelnek betegeket.
Ad. 2.
A második műszak kialakításának feltételeire feltett kérdésre igen megoszlottak a vélemények. (8. táblázat)
Két műszak esetén a központok teljesítőképessége megduplázható lenne. Ahol a két műszak nem megoldott, ott az esetek zömében a személyi feltételek hiányoznak, mely a legsúlyosabb probléma a hazai daganatos betegek sugárterápiás ellátása terén, mivel a szakorvosképzés több évet vesz igénybe.
Ad. 3.
(9. táblázat) Ismert, hogy a rosszindulatú daganatos betegek mintegy felének van szüksége sugárterápiára. Ehhez az 50 %-hoz ennek további 15 %-ánál újbóli sugárkezelés indokolt a betegeknek a kórlefolyás során (recidíva, metasztázis stb.).
Az előző bizonytalansági faktor miatt hivatkozni kell az eddig megjelent összefoglaló munkákra, melyek a sugárterápia szempontjából ellátatlan betegeket 30-35 %-ra becsülik (Kásler, 2004; Ésik, 1996).
A 2003-2004-es fejlesztések (Debrecen, Miskolc, OOI, FOK) csökkentik az ellátatlanságot. Minden esetre az UNSCEAR javaslatai az irányadóak, mely szerint 10 millió lakosra minimálisan negyven lineáris gyorsítót kell üzemeltetni Magyarországon.
Ad. 4.
Az intézetek által megadott ellátandó népesség adatainak elemzése nyújtotta a legnagyobb meglepetést, melyet a következő táblázat szemléltet.
Összeadva a központok ellátandó népességét, több mint 14 millió lakosa lenne Magyarországnak, míg az OEP 2002-es adat szerint ez 10 142 000 (Lásd 4. táblázat.)
Ezen anomália elkerülése érdekében a sugárterápia területén is régiókban kell gondolkozni.
A szükséges fejlesztések
A meglévő tizenkét sugárterápiás központ terápiás gépparkja technikai és morális elavultságának megszüntetése prioritás, mely a telekobalt készülékek cseréjét jelenti lineáris gyorsítóra. Ezzel egy időben legalább a tíz évnél idősebb gyorsítók cseréje, a 250 ezer lakosonként egy gyorsító biztosítása, mely a minimálisan elvárt érték (UNSCEAR). 10 millió lakosnál 40 gyorsító, ami egyúttal biztosítja a minőségi sugárterápiát a szükséges kiegészítő felszereltséggel együtt (MLC, EPID, IMRT, sztereotaxiás lehetőség). A modern sugárterápia feltétele a megfelelő képalkotó diagnosztika megléte (CT, MRI, PET, SPECT). A lineáris gyorsítókon kívül a tíz évnél idősebb brachyterápiás berendezéseket, szimulátorokat, besugárzó-tervező rendszereket, dozimetriai készülékeket is cserélni kell. A feladatok között igen fontos a közép-dunántúli központ létrehozása Veszprém vagy Fejér megyében, majd az észak-magyarországi régió sugárterápiás ellátottságának fejlesztése. Talán a gépi felszereltség javításánál is fontosabb a sugárterápiás személyi állomány számának és minőségének fejlesztése, mivel a szakembergárda kiképzése éveket vesz igénybe. Az ajánlott értékek a különböző szakképesítéseknél eltérőek (szakorvos 1/250 beteg, fizikus 1/400 beteg, asszisztens 1/75 beteg). A szakképzés színvonalát az összes szakdolgozói rétegben emelni kell. Igen fontos az egyetemeken a graduális sugárterápiás oktatás biztosítása, az orvos-fizikusi szakképesítés létesítése, valamint a sugárterápiás szakasszisztens, továbbá az informatikus és sugárbiológus-képzés is. Ez talán a legelső és legfontosabb feladat. Fontos a végzett orvosok irányítása a szakorvosképzésbe.
Kulcsszavak: sugárterápia, magyarországi sugárterápiás ellátottság 2004-ben
Betegek száma % több mint 100 17 % 50-100 között 14 % 10 és 50 között 14 % kevesebb mint 10 5 % nem volt daganatos beteg 21 % nem kaptunk választ 29 %
1. táblázat * Az intézetekből sugárterápiára küldött betegek százalékos megoszlása az éves átlag alapján (2003)
Intézet % OOI: 19 % FOK 15 % Debrecen 1 % Pécs 3 % Szeged 3 % Győr 4 % Szombathely 5 % Kecskemét 5 % Gyula 1 % Miskolc 6 % Nyíregyháza 1 % Kaposvár 4 % nem kaptunk választ 33 %
2. táblázat * A tizenkét sugárterápiás intézetbe küldött daganatos betegek megoszlása (2003)
Intézet % 1 intézetbe 34 % 2 intézetbe 15 % 3 intézetbe 5 % 4 intézetbe 1 % nem volt daganatos beteg 13 % nem kaptunk választ 32 %
3. táblázat * A sugárterápiás központokba küldött betegek megoszlása az intézetek szerint (2003)
nincs várakozás 16 % kevesebb mint 7 nap 10 % 7-14 nap 8 % 7-28 nap 16 % 42 nap 7 % 56 nap 3 % nem kaptunk választ 40 %
4. táblázat * A sugárterápiára szoruló fekvő, illetve ambuláns betegek várakozási idejének megoszlása (2003)
Intézet Intézet megnevezése Betegszám kód 0101 Fővárosi Önkormányzat Szt. Imre KH-RI 4 0106 Fővárosi Önkormányzat Szt. János KH-RI 15 0107 Fővárosi Önkormányzat Szt. Margit KH-RI 3 0112 Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky KH-RI 5 0116 Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai KH-RI 2 0118 Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai KH-RI 4850 0123 Református Egyház Bethesda Gyermekkórház 2 0125 Fövárosi Önkormányzat Madarász u. Gyermekkórház 2 0140 SOTE 164 0154 Országos Onkológiai Intézet 7321 0155 Országos Haematológiai és Immunológiai Intézet 5 0156 Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 401 0191 BM Központi Kórház és Intézményei 5 0201 Pécs, Baranya megyei Kórház 108 0242 POTE 2341 0301 Kecskemét, Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza 1488 0401 Gyula, Békés Megyei Képviselő-test. Pándy Kálmán KH-RI 450 0405 Gyula, Békés Megyei Tüdőkórház 88 0501 Miskolc, Semmelweis Kh. 3 0502 Miskolc, Megyei Vezető Kh. 1700 0508 Edelény, Koch Róbert Kh. 12 0512 Miskolc, Szt. Ferenc Kórház 38 0602 Hódmezővásárhely, Erzsébet KH-RI 9 0603 Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza 2 0605 Makó, Dr. Diósszilágyi Sámuel KH-RI 1 0606 Deszk, Csongrád Megyei Önkormányzat Mellkasi Betegségek Szakkórháza 134 0643 SZAOTE 1218 0701 Székesfehérvár, Fejér Megyei Szt. György Kh. 5 0801 Győr, Petz Aladár Megyei Oktató Kh. 1494 0901 Debrecen, Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat Kenézy Gyula Kórháza 231 0902 Berettyóújfalu Területi Kh. 10 0940 DOTE 659 1001 Eger, Markhot Ferenc KH-RI 57 1204 Nógrádgárdony, Megyei Tüdőgyógyintézet 11 1301 Budapest, Szent Rókus MKH-RI 28 1304 Vác, Jávorszky Ödön Kh. 6 1306 Törökbálint, Pest megyei Tüdőgyógyintézet 150 1309 Kerepestarcsa, Flór Ferenc Kh. 2 1401 Kaposvár, Kaposi Mór Oktató Kh. 148 1407 Nagyatád, Városi Kh. 2 1408 Magyarországi Református Egyház Mosdósi Tüdő- és Szívkórháza 154 1424 Kaposvári Egyetem 497 1501 Nyíregyháza, Jósa András KH-RI 1499 1701 Szekszárd, Megyei KH-RI 28 1703 Dombóvár, Integrált Eü. Sz. KHT 32 1801 Vas megyei Markusovszky Kórház 1334 2001 Zalaegerszeg, Megyei Jogú Kórház 88 2237 Budai Irgalmasrend KH. KHT 2 9512 Budai MÁV Kórház 33 BM, HM, MÁV intézetek 63 Egyéb fekvőbeteg-intézetek 558 Idegsebészet és pszichiátria 2 többi fővárosi kórház 56 többi Pest megyei kórház 6 27 526
5. táblázat * 2002-ben az OEP által finanszírozott sugárterápiában részesült betegek megoszlása az intézetek és betegszám vonatkozásában
Intézet Év Betegszám OEP 2002 27 526 Sugárterápiás központok 2003 26 716 (Válaszok alapján)
6. táblázat * Az OEP által 2002-ben finanszírozott és az 5. táblázatban kiemelt központokból kapott, sugárterápiában részesült betegek számszerű összehasonlítása a központoktól kapott 2003-as adatokkal Az OEP 2003. évi adatainak összesítése nem áll rendelkezésre.
OOI 14-42 nap FOK 28-42 nap Szombathely 14-21 nap Miskolc 0-42 nap Debrecen 0-14 nap Nyíregyháza 7-14 nap Kecskemét 0-14 nap Gyula 0-28 nap Szeged 0-14 nap Pécs 0 nap Kaposvár 0 nap Győr 0-10 nap
7. táblázat * A fekvő és ambuláns kezelésre szoruló betegek várakozási ideje a központok adatai alapján (2003.)
Intézetek Két műszak, illetve ennek feltételei OOI két műszak (+ személyzet szükséges ) FOK + négy terápiás asszisztens szükséges, de a gépek túlterheltek Miskolc két műszak (+ személyzet szükséges ) Debrecen gép- és humánerőforrás-függő Nyíregyháza két műszak van Kecskemét tárgyi feltételek megvannak, személyi feltételek hiányoznak Gyula tárgyi feltételek megvannak, személyi feltételek hiányoznak Szeged lehetőség adott, már most nyújtott műszakban dolgoznak Pécs két műszak van Kaposvár két műszak van Szombathely két műszak van Győr személyi feltételek nem adottak
8. táblázat * Második műszak léte, illetve megteremtésének feltételei (2003. év)
Intézet Betegszám OOI 8858 FOK 4150 Miskolc 1427 Debrecen 2500 Nyíregyháza 1053 Kecskemét 1974 Gyula 618 Szeged 900 Pécs 1500 Kaposvár 950 Szombathely 1501 Győr 1285 Összesen 26 716
9. táblázat * A tizenkét sugárterápiás központ sugárkezelt betegeinek száma a beérkezett válaszok alapján (2003)
Intézetek Ellátandó népesség OOI 3 000 000 FOK 1 400 000 Miskolc 1 000 000 Debrecen 1 070 000 Nyíregyháza 580 000 Kecskemét 2 000 000 Gyula 480 000 Szeged 500 000 Pécs 1 000 000 Kaposvár 825 000 Szombathely 935 029 Győr 1 190 786
10. táblázat * A tizenkét sugárterápiás központ által megadott ellátandó népesség száma (2003)
Régiók Lakosok száma Sugárterápiás központok Közép-Magyarország 2 796 188 OOI (Budapest és Pest m.) FOK Észak-Alföld (Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar, 1 559 079 Nyíregyháza Debrecen, Jász-Nagykun-Szolnok) Dél-Alföld 1 373 194 Kecskemét (Békés, Csongrád, Bács-Kiskun) Szeged, Gyula Észak-Magyarország 1 296.504 Miskolc (BAZ, Heves, Nógrád) Közép-Dunántúl 1 120 610 Nincs központ (Fejér, Komárom-Esztergom, Veszprém) Nyugat-Dunántúl 1 002 959 Győr (Győr-Moson-Sopron, Vas, Zala) Szombathely Dél-Dunántúl 993 466 Pécs (Baranya, Tolna, Somogy) Kaposvár Összesen: 10 142 000
11. táblázat * A régiókhoz tartozó lakosok száma és az őket ellátó sugárterápiás központok (OEP, 2002)
1. ábra * A magyarországi megyék lakosainak száma (OEP, 2002)
a sugárterápiás központok feltüntetésével
2. ábra * A magyarországi régiók lakosainak száma (OEP, 2002)
a sugárterápiás központok feltüntetésével
Rövidítések jegyzéke
CT - komputertomográfia
EPID - Electronic Portal Imaging Device (a betegen áthaladó sugárnyalábot képpé alakítja)
FOK - Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház-Rendelőintézet Onkoradiológiai Központ
IMRT - intenzitásmodulált besugárzás-tervezés
MLC - Multileaf Kollimator (lehetővé teszi a tetszőleges mezőforma kialakítását)
MRI - mágneses rezonancia vizsgálat
OEP - Országos Egészségügyi Pénztár
OOI - Országos Onkológiai Intézet
PET - Pozitron Emission Tomography
SPECT - Single Photon Emission Computer Tomography
Irodalom
Ésik Olga - Rényi J. - Németh Gy. (1996): A sugárterápia helyzete 1996-ban Magyarországon és a fejlesztés irányvonalai. Orvosi Hetilap. 137, 2907-2915.
Ésik Olga - Seitz W. - Lövey J. - Knocke H. T. - Gaudi I. - Németh G. - Pötter R. (1999): External Audit on Medical Decision-making at the Departments of Radiotherapy in Budapest and Vienna. Radiotherapy and Oncology. 51, 87-94.
Kásler Miklós (szerk.) (2001): Az onkoterápia irányelvei. B+V Kft., Budapest
Kásler Miklós (2004): Beszámoló a hazai sugárterápia helyzetéről. Magyar Országgyűlés Egészségügyi Bizottság. 2004. március 18.
Németh György (1994): Sugárterápia. In: Kásler Miklós - Németh Gy. - Ottó Sz. et al.: Magyar Nemzeti Rákkontroll Program (MNRKP) vázlata. Magyar Onkológia Supplementum. 1-28.
Németh György - Ésik Olga (1995): Jelentés a magyarországi sugárterápiás gépparkról - 1995. Magyar Onkológia. 39, 155-156.
Németh György (szerk.) 2001): Sugárterápia. Springer, Budapest
UNSCEAR (1994): United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation: Report. New York, Annex C., 58.
WHO: 1999-es ajánlás a sugárterápia infrastruktúrájáról