Magyar Tudomány, 2004/2 208. o.

Tanulmány

Pethő Bertalan

MTA orvostudomány doktora, kutatóprofesszor, az Endogén Pszichózisok Kutatása "Budapest 2000" projekt vezetője; SE ÁOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, a KJF Budapesti Intézet Posztmodernológiai Kutatóközpont igazgatója

Endogén pszichózisok: paradigmaváltás az orvosi modellre az elmúlt három évtizedben1


Az 1960-as években inkább egymást kizáró, mint alternatív vagy egymással kölcsönösen egyezségre törekvő pszichiátriai irányzatok határozták meg az endogén pszichózisok szemléletét, diagnosztikáját, kezelését és kutatását. Némelyik irányzat - például a pszichológiai, a megértő antropológiai és az éppen akkoriban feljövő antipszichiátriai irányzat - radikális képviselői még az "endogenitás" (a pszichózis szervezeti eredete) feltételezésének a jogosultságát is kétségbe vonták. Lelki komplexusokból, élettörténeti eseményekből, az ember egzisztenciális adottságaiból és változásaiból, a hibásnak véleményezett társadalom akcióiból és a vele szembeni reakciókból igyekeztek levezetni a kedélynek és a személyiségnek azokat a megbetegedéseit, melyeket a klinikai pszichiátriában a szomatikus kóreredet hosszú ideje uralkodó hipotézisének és kutatási terveinek az értelmében szoktak "endogén"-nek nevezni.

Ebben a dolgozatban saját, 1966-ban kezdeményezett, és törzspopulációink 2002-ben befejezett huszonöt-harminc éves (követéses) katamnesztikus vizsgálataival kikerekített kutatási projektünk (Pethő et al., 2003) összefüggésében vázolom fel röviden az endogén pszichózisok problematikáját. Végső soron a mai helyzetet tartom szem előtt. Ami azt jelenti, hogy a jelenleg globálisan uralkodó - az Amerikai Pszichiátriai Társaság Diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének negyedik kiadásában (DSM-IV) foglalt (az európai eredetű Betegségek Nemzetközi Osztályozásával, az ICD-10 paradigmájával kevéssé ellensúlyozott) - paradigmával szembesítem az elmúlt három és fél évtized kezdeményezéseit. Abból a célból, hogy a kölcsönösen kimutatható előnyöket és hátrányokat mérlegelve próbáljam jelezni azt az utat, amelyet követve véleményünk szerint hozzájárulhatunk az endogén - amerikai terminológiában "funkcionális" - pszichózisok betegségtanának a fejlesztéséhez.

Hangsúlyozni kell ebben az összefüggésben, hogy a kutatásainkban Karl Leonhard nyomán alapul vett és továbbfejlesztett betegségtani osztályozás sem vizsgálataink tervezésekor (1966-ban) nem tartozott, sem ma nem tartozik a pszichiátria főáramához. Viszont a szokásosnál sokkal részletesebb tünettanával és betegségfelosztásával, továbbá elsődleges, határozottan biológiai orientációjával heurisztikus jelentősége van a pszichiátriai betegségtan fejlesztésében. A magunk részéről e jelentőségét szem előtt tartva választottuk kiindulásul és tartottuk meg három és fél évtizeden át első vonatkozási rendszerként.

Előzmények

Az endogenitás koncepciójának elvetését egyaránt motiválta a kórszármazás természettudományos magyarázatainak elégtelensége és a társadalomtudományi megértésére vonatkozó igény. Egyik törekvés sem volt új, mint ahogyan mindkettő ismételten kudarcot vallott már korábban, de ellentétük kiéleződését úgy hozta magával a 20. század második és harmadik harmadának korfordulója, hogy a pszichoszociális orientálódás az idő szerint meghatározó fölénybe került.

Elég csupán jelszószerű rövidséggel felidéznünk a tudományos pszichiátria 19. század elejétől datálható történelmét (Pethő, 1980), hogy az előzmények ellentmondásosságáról meggyőződjünk. Előbb a pszichogenezis - pontosabban az erkölcsi kóreredet, az éthogenezis - és a testi kóreredet, a szomatogenezis tanának követői álltak egymással szemben. Az utóbbiak nem a tantételük igazolásával győzedelmeskedtek a 19. század második felében, hanem annak a módszerüknek köszönhetően, melyet az elmebetegek orvosi intézetekben elhelyezése és gyógyítási próbálkozásai során egyre tudatosabban alkalmaztak. Az orvosok - szemben az elmebetegek elhelyezésére szolgáló menhelyek és ispotályok felügyelőivel vagy korábbi orvosaival - minél pontosabban igyekeztek megfigyelni a betegeket, megfigyeléseiket pedig összegyűjtötték, rendszerezték és visszaforgatták az újabb megfigyelés-eseményekbe, ezek pontosítása céljából.

Ebben az értelemben beszélünk a "tudós megfigyelés" módszeréről. Ez olyan fejlemény volt a pszichiátriában, amely tudományos vívmánynak számított. Függetlenül azoktól az elméletektől, melyeket ezekre a megfigyelésekre építettek, vagy alapelvként eléjük helyeztek. A tudós megfigyelés időtálló eredményeinek példája a mánia és a depresszió bizonyos esetei összetartozásának a felismerése (folie à double forme, illetve folie circulaire néven, 1854-ben), az érzelmi elsivárosodással jellemzett hebephrenia és a sajátos mozgászavarokkal jellemzett katatónia kórképének leírása (1871-ben, illetve 1874-ben). A klinikai tudós megfigyelés alapján egymástól elkülönített kórformák különféle rendszereit építették ki. Szintézisre törekvése révén közülük Emil Kraepelin (kézikönyvének újabb és újabb kiadásaiban publikált rendszerezései emelkedtek ki és váltak elfogadottá a 19. század végén és a 20. század első két évtizedében.

A 20. század elején viszont ennek a személyes élettörténetektől távolságot tartó és természettudományos megmagyarázásra összpontosító eljárásnak a betegszempontú korrigálását célzó, megértő beállítódás erősödött fel. Általános pszichopatológia című, 1913-ban megjelent könyvében Karl Jaspers - mint aztán kiderült - évtizedekre szóló programként fogalmazta meg a (kauzális) megmagyarázás és a szellemtudományos (hermeneutikai) megértés módszertani kettősének (Pethő, 1969a ; 2002) egymást kiegészítő alkalmazását. A pszichiátria 20. század első kétharmadának mérvadó irányzatait mégis inkább lehet jellemezni az egyik vagy a másik metodológiai elv túlsúlyával vagy egyoldalú hangsúlyozásának a módjaival, mint együttes érvényesítésének az arányaival (Pethő, 1969b). Az így kialakuló ellentmondásos viszonyokat ugyanakkor tovább bonyolította a 19. század második felének fiziológiájában felvirágzó kísérletező kutatásoknak az egyre szélesebb körű meghonosítása, majd a különféle tesztek bevezetése kapcsán a statisztikai irányzat kiképződése. Szakmai konszenzust eközben Eugen Bleuler első ízben 1911-ben publikált osztályozása jelentett. Részint az (ismét) divatba jött pszichologizáló felfogásával, melynek jegyében az általa képzett - pszichés "hasadásra" (schizis), meghasonlásra utaló - "skizofrénia" szóval jelölt hipotetikus betegség körébe vonta az addig többé-kevésbé külön kórformákként számon tartott pszichózisokat (például a katatóniát, a hebephreniát és a téveszmeképzéssel jellemzett paraphreniát). Részint, sőt leginkább pedig az osztályozás leegyszerűsítésének köszönhetően csupán négy kórképet különböztetett meg "a skizofréniák csoportján" belül. Ezzel kényelmes elméletet és a gyakorlatban könnyen alkalmazható diagnosztikai rendszert kínált - Nyírő Gyula is ezt vette alapul az 1961-ben megjelent tankönyvében -, miközben tág teret engedett a részletekben a különféle, akár egymással ellentétes felfogások érvényesülésének.

A 20. század harmadik harmadának küszöbén ezeket a viszonyokat bonyolította tovább a korábbi transzkulturális és szociokulturális vizsgálódásokból társadalomkritikai motívumok által önállósuló szociálpszichiátriai irányzat. Ennek megfelelően az endogén pszichózisok felfogása akkoriban a biológiai pszichiátria és a szociálpszichiátria vonatkozásában polarizálódott (1. táblázat).

Ez a polarizálódás ráépül, és ily módon mintegy magában foglal egy másik, történelmileg korábbi polarizálódást: egyfelől az "egységpszichózis" irányzatának, másfelől a minél finomabb és körülhatároltabb kórformák megkülönböztetésére irányuló nozológiai irányzatnak szembeállását. Az előbbi szerint csak egyetlen elmebetegség-féleség van, melynek csupán a jelenségei különbözők, az utóbbi szerint viszont a pszichózisok megjelenési formáiban külön-külön betegségfajtákat kell rendszerező céllal keresni (2. táblázat).

Hangadó a szociálpszichiátriai - végletes formájában antipszichiátriai - felfogás volt (Pethő, 1986; magyarországi vonulatáról vö. Harmat, 1992; Pethő, 1992), geopolitikailag tematizálható megoszlásban.

Az antipszichiátriai felfogás az Egyesült Államokban az 1960-as évek különféle emancipációs mozgalmaihoz kapcsolódva szelídebb formájában a pszichiátria humanizálását, élesebb formájában a betegek terápiás folyamatból való kiszabadítását, sőt, a pszichiátriai címkézésért felelős társadalom radikális átalakítását célozta. Nyugat-Európában, ahol a forradalmi mozgalmaknak összehasonlíthatatlanul kétesebb előtörténete és ennek megfelelően sokkal szkeptikusabb fogadtatása volt, mint Amerikában, szakmai keretek között kevésbé érvényesült az antipszichiátriai áramlat. A kisebb hatékonyságát viszont az ideológiai hátterek és elvek függvényében minősítették hol a tudományos józanság megőrzésének, hol reakciós konzervativizmusnak. A nozológiát ennek a történelmi helyzetnek megfelelően Amerikában még inkább mellőzték, mint a megelőző pszichológiai illetve pszichologizáló időszakban. Európában ellenben elevenen élt tovább a betegségek természettudományos magyarázatának igénye, miközben ezt az igényt leginkább megtestesítő nozológiai irányzat képviselői következetességük arányában váltak nemcsak az antipszichiátriai irányzat, hanem - az itteni filozofikus hagyományoknak megfelelően - egyszersmind a megértéslélektani, antropológiai, terápiaközpontú irányzatok felől kiinduló támadások céltábláivá.

Az agypatológiailag orientált irányzat alakulása az 1960-as évekre

Következetes nozológiai felfogást az endogén pszichózisok területén - a szisztematizálásra törekvő Kraepelin (aki később szkeptikussá vált) és mások mellett - Carl Wernicke és Karl Kleist, majd az ő kutatásaik alapján Karl Leonhard képviselt. Ez az irányzat szigorúan az orvosi modell szerint orientálódott a pszichiátriában. Kialakítói és követői abban voltak különösen következetesek, hogy agypatológiailag magyarázható betegségnek fogták fel a pszichózisokat.

Nagy hitelt adott ennek a felfogásnak - nemcsak a Werncike, Kleist és Leonhard nevével jelzett irányzatnak, hanem már sokkal korábban, a klinikai pszichiátria betegségek azonosítására és gyógyítására irányuló történelmi főáramának is - a 19. század (és a 20. század első fele) egyik népbetegségének, a fiatalabb életkorokban is gyakori hűdéses elmezavar (paralysie générale) hátterében 1822-ben felismert cerebrális károsodás (idült lágy agyburki gyulladás, arachnitis chronica; Antoine-Laurent-Jesse Bayle), aztán később a szifilisz kórok- és kórszármazástani, etiopatogenetikai szerepének a bizonyítása. A ma dementia paralyticának nevezett kórkép így lett a betegségegység mintapéldája. Azonos formában visszatérő specifikus kórszármazás, patogenezis, tüneti kép, kórlefolyás, végállapot és agypatológiai lelet betegségegységét a dementia paralytica sem szolgáltatta azonban a pontos vizsgálatok során, mert éppen a pszichopatológiai szempontból döntő fontosságú megjelenési formái mutatkoztak túl változatosnak ahhoz, hogy teljes - vagyis mind a hat említett kritériumnak megfelelő - betegségegységről lehessen beszélni.

Mindenesetre, ideális követelményként "betegségegységek" kimutatása maradt az orvosi modell szerint igazodó pszichiátriai nozológia célja. Az endogén pszichózisok területén a kórszármazásra, patogenezisre vonatkozóan csupán hipotézisek alkotásáig és analógiák felvetéséig sikerült ugyan jutni, az agypatológiai leletek pedig nem állták ki az ellenőrzések próbáját, és a genetikai vizsgálatok eredményei sem voltak kielégítőek, azonban a megbetegedéskor észlelt pszichózis típusa, a sajátos kórlefolyás és a jellegzetes kórkimenetel szerves összetartozásának kutatása - ez a három komponens úgynevezett "kis betegségegységet" definiál - a klinikai pszichiátria kompetenciájába tartozott. Megelőző vizsgálatokat összegezve és saját vizsgálatai alapján ilyen kis betegségegységeket írt le Leonhard 1957-es Az endogén pszichózisok felosztása című könyvében. Kilenc év múlva két kutató, Jules Angst és Carlo Perris, egymástól függetlenül igazolta a könyv egyik - ebben a kimunkált és határozott formában új - állítását: az unipoláris depressziók és a bipoláris mániás depressziós pszichózis két külön betegség. Ez a lelet azonban csak lassan vált közkinccsé, Leonhard többi megkülönböztetése pedig, és a rendszere egészében, jó esetben is csak kuriózumnak számított.

A mellőzést, sőt az ellenséges fogadtatást a kor magyarázza, az érvek egy része azonban a Leonhard által képviselt felfogás indokolt kritizálásának a következménye. Az utóbbi érvek közül legfontosabb a terápiás haszontalanságnak, ezzel összefüggésben a rendszerezés emberidegen tárgyilagosságának felhánytorgatása volt, továbbá az akkoriban általánosnak mondható klinikai tapasztalat, amelyik szerint a pszichotikus állapotok nem ismétlődnek azonos formában, a kórlefolyás pedig nem jósolható meg egyik vagy másik pszichotikus állapot alapján. A terápiás haszontalanság az 1960-as években rendelkezésre álló gyógymódokat tekintve nagyjából találó ellenérv volt, de nemcsak a nozológiai klasszifikációt találta el, hanem többé-kevésbé valamennyi pszichopatológiai osztályozásra illett. Az utóbbi két ellenérv viszont az orvosi modell - döntő mértékben szociálpszichiátriai korszellemből megérthető - mellőzésével függ össze. Hiszen nem lett volna akadálya annak, hogy a nozológiai klasszifikációt megfelelő vizsgálati terv kivitelezésével teszteljék, és róla a tesztelés eredménye szerint mondjanak véleményt.

Ezzel az észrevétellel kanyarodunk vissza egy kitérő erejéig a pszichiátria fél-egy évszázaddal korábbi történetéhez. A 19. század második felében nemcsak az agypatológiai kutatások hatottak megtermékenyítően a pszichiátria tudományára, hanem a fiziológiai kísérletezés is, amit különösen Claude Bernard fogalmazott meg módszertani tudatossággal. Másfelől pszichológiai kísérleteket fejlesztettek ki, a 19. század végétől kezdve - jelesül Wilhelm Wundt és Kraepelin kezdeményezésére - egyre nagyobb számban és különböző funkciók vonatkozásában. Mennél inkább kifejlődött azonban a pszichiátriában ez a két kutatási terület, annál inkább háttérbe szorult a kutatási irányzataikban a pszichopatológiai tünettan, amennyiben nemcsak a tünetek magyarázatára, hanem a tünetek minél egzaktabb fiziológiai illetve pszichológiai mutatókkal történő helyettesítésére törekedtek.

Ezeknek a természettudományos törekvéseknek megfelelően alakultak úgy a viszonyok a 20. század harmadik harmadának a küszöbére, hogy a pszichiátriában főként a pszichológiai tesztmódszerek elterjedésével megerősödött statisztikai irányzat nemcsak a beteg egzisztenciájának megértésére törekvő irányzattal volt ellentétes, hanem a pszichés kórjelenségek minél körültekintőbb, részletesebb és pontosabb leírásának "fenomenológiai" irányzatával is.

Az egyes irányzatoknak a maguk sajátos területén akarva-akaratlanul jelentkező kizárólagossági igényei miatt jött létre az a felemás helyzet, amelyikben a Wernicke, Kleist és Leonhard nevével fémjelzett irányzat (a) agypatológiai magyarázatokat tűzött ki kutatásainak céljául, miközben (b) inkább ösztönösen, mint tudatosan minuciózus fenomenológiát művelt, (c) eredményeinek a tesztszerű elrendezésben történő verifikálását azonban - ami az orvosi modell természettudományos jellegének megfelelően magától értetődő eljárás lett volna - mellőzte, (d) a terápiás vonatkozásokat pedig (a korabeli gyógyítási lehetőségek szűkösségével sem eléggé indokolhatóan) nem részesítette kellő figyelemben. Ami viszont az antinozológiai irányzatok szituációját illeti, ez hasonlóképpen, de inverz formában alakult felemás módon.

A pszichiátria szociálpszichiátriai paradigmáról orvosi modell szerinti paradigmára váltása ezekből a felemás helyzetekből kiindulva következett be az elmúlt három évtizedben. A felemásság bélyege csak lassan tűnik el, noha a fejlődés nagyiramú. A következőkben ennek a folyamatnak néhány főbb részletéről lesz szó, szem előtt a saját kutatási projektünket tartva.

Az operacionalizálás felfutása

Az Egyesült Államokban az 1970-es évek közepéig a diagnózist és a nozológiát elhanyagolták, mert úgy találták, hogy az ilyen irányú megkülönböztetésekből nem származnak a terápiára nézve hasznos következtetések. A biológiai kutatások és a farmakoterápia fellendülése viszont ugyanazt a pragmatikus beállítottságot késztette a diagnosztika és a nozológia figyelembevételére, amelyik korábban ezeket mellőzte.

Az új kezdeményezések néhány fontos összefüggés együttesében jelentették a nozológia operacionalizálását: (a) a 19. század második fele óta ismételten követendő eljárásnak meghirdetett kísérletezést (b) a szomatikus területről átvitték a pszichopatológiai tünetek elemzésének a területére, ahol (c) a pszichológiai tesztek alkotásának és alkalmazásának az 1950-es évektől kifejlesztett technológiáját hasznosítva (d) matematikai-statisztikai eljárások segítségével kutatták (e) a minél inkább formalizált diagnózisok (f) kialakítását, szerkezetét, megbízhatóságát és érvényességét. Különösen a pszichológiai tesztelés fejlett metodológiája és a matematikai-statisztikai módszerek humán tudományokban való elterjedtsége képezte Amerikában azt a szerencsés - egyébként a jellegzetesen amerikai filozófiai beállítottságnak, a pragmatizmusnak megfelelő - konstellációt, amelyikben a pszichiátriai nozológia széles értelemben vett műveleti meghatározása, operacionalizálása paradigmaváltásra vezetett. Ezt a paradigmaváltást minősítették később (Klerman, 1983) "tudományos forradalomnak" a Thomas Kuhn által leírt értelemben.

Az újításoknak az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1980-ban kiadott hivatalos Diagnosztikai és statisztikai kézikönyvében (DSM-III) foglalt összegezését szem előtt tartva a paradigmaváltást Klerman a következő öt pontban jellemezte:

(1) Visszatérés a klasszikus orvosi modellhez;

(2) Operacionális kritériumok használata mind a nómenklatúrába bekerülés, mind a belőle kizárás vonatkozásában;

(3) Az operacionális kritériumokat sokkal inkább a manifeszt leíró pszichopatológiára alapozzák, mintsem a különféle - többnyire csak feltételezett - etiológiai tényezőkre;

(4) A nómenklatúra reliabilitását tesztelik, amire korábban nem volt példa;

(5) Multiaxiális - a pszichopatológiai tünetegyüttesek "tengelye" mellett a személyiségzavarok, a testi betegségek, a pszichoszociális stresszek és a társadalmi beilleszkedés szintjének külön-külön eltüntetésére szolgáló négy tengelyből álló - rendszert alakítottak ki, hogy alkalmazkodjanak a beteg életének sokféle aspektusához.

Saját kutatási programunk megtervezésekor 1966-ban, majd ennek a - később Budapest 2000-nek elnevezett - programnak a további bővítése során az 1970-es évek első felében - ezeket a követelményeket már megfogalmaztuk, és a program megvalósítási folyamatában megvalósítottuk. Elsősorban annak köszönhetően, hogy a Wernicke, Kleist és Leonhard nevével fémjelzett - Európában az egyik hagyományos - nozológiai irányzat eleve az orvosi modellt képviselte, tapasztalati megfigyelésekre épített, és a megfogalmazott tünettani jellemzőket műveleti terminusoknak tekintette a diagnosztika kiépítésében.

Másfelől az Amerikában kidolgozott tesztmetodológia adoptálása (Pethő, 1974) segített hozzá bennünket ahhoz - majd később az ott összeállított kutatási diagnosztikai kritériumokról folyó vita ismerete erősített meg bennünket abban -, hogy azokat a kórformákat, melyeket Leonhard finom részletességgel jellemzett, kísérletszerű elrendezésben tegyük vizsgálódás tárgyává Az ily módon megfogalmazott követelményrendszer betegeink szelekciójában és felmérési stratégiájában, katamnesztikus felméréseinkben pedig - az ötéves katamnesztikus vizsgálataink eredményéről a részletközléseket összegező német nyelvű monográfiában számoltunk be (Pethő 2001) - a kutatási program tesztszerű kialakításában érvényesültek. Ez a tesztszerű struktúra a következő sajátosságokban mutatkozott meg:

(a) validálás normálkontroll csoport által (a normálkontroll személyek a betegek index-pszichózis idején felmért nyolc szociológiai jellemzője szerint lettek összeválogatva);

(b) inter-rater reliabilitás számítása, sem a vizsgált személyt (beteg-e vagy nem), sem - betegség esetén - a diagnózisát nem ismerő ("vak kontroll") pszichiáterek egyidejű, de egymástól független vizsgálata révén;

(c) szenzitivitás (az előforduló jelenségek kimutatására való készültség értelmében vett érzékenység) és specificitás (az előforduló jelenségek megkülönböztetésével járó sajátszerűség) megítélése a betegek és a normálkontroll személyek vonatkozásában;

(d) konvergens és kritérium-validálás az index-pszichózis és az ötéves katamnesztikus vizsgálat alkalmával alkalmazott egyazon pszichopatológiai tünetbecslésskála (Rockland-Pollin, kibővítve), és emellett két további tünetbecslésskála (FCRS és BPRS) alkalmazása révén;

(e) konstruktum-validálás a klinikai vizsgálat menetében feljegyzett tünetek és a tünetbecslésskálákban rögzített tünetek bevonásával;

(f) prediktív validálás az index-pszichózis és az ötéves katamnesztikus vizsgálat idejében talált állapot viszonylatában.

Ilyen módon elébe mentünk a definitív formában inkább csak az 1980-as évektől megfogalmazott tesztszerűségi követelményeknek, melyek az 1970-es évek elején készített kritikai felmérésünkhöz képest az eltelt időben finomodtak ugyan, de lényegében nem változtak.

Eredmények és perspektívák

Amerikában az 1970-es évek orvosi paradigmára váltó pszichiátriájában a pszichopatológiai tünetek kínálatából azokat vették figyelembe, amelyek a - nozológiát hosszú időn át elhanyagoló - amerikai pszichiátriában már polgárjogot nyertek. Hasonlóképpen korlátozták az érdeklődésüket - mellőzve az Európában ismert finomabb diagnosztikai kategóriákat - a helyi szokásokban meggyökerezett diagnosztikai egységekre. Ezek a körülmények felelősek azért, hogy az orvosi modellhez való korszakos visszatérés felemás maradt az európai pszichiátria nagy hagyományain mérve. Gyökeresen másként felemás, mint amilyennek amerikai nézetből látszhat az európai pszichiátria, ahol a felemásságért elsősorban a természettudományok és a humán ("szellem"-) tudományok kettőssége különböző formákban továbbélő hagyományainak többé-kevésbé spontán vagy kontrollálatlan keveredései tehetők felelőssé.

Ennek a felismerésnek megfelelően pontosítottuk és ugyanakkor bővítettük saját kutatásaink megtervezésekor (1966-tól kezdve) a Leonhard osztályozásának alapját képező tünettant és módszertant.

Arra törekedtünk, hogy határozottan különválasszuk egymástól az élmény-, a viselkedés-, a teljesítmény- és a szociális tüneteket, továbbá az egyes vonatkozásokban jelentkező és az - alaklélektan paradigmája (Pethő, 1970) értelmében vett - egészleges tüneteket. Néhány új tünetet pedig, mint például a kemény és a lágy modorosságnak vagy az érzelmek felület versus mélységdimenziójának megkülönböztetése a megfigyelés élesítése, illetve az élmények fenomenológiai finomítása révén vezettünk be. Ami viszont a módszertanra tartozik, radikálisan szakítottunk azzal a - Leonhard eredeti (Kleist tanítványaként az 1930-as években, elsősorban elmegyógyintézetekben elfekvő, idült betegek személyes vizsgálatára alapozott) felfogására jellemző, de az 1957-ben publikált osztályozásában is mérvadó - állásponttal, amelyik szerint a pszichózisokat az ún. végállapotaik jellemzik. A magunk részéről nyitva hagytuk a kórlefolyásra és a kórkimenetelre vonatkozó kérdéseket. Abból a célból, hogy a pszichózis észlelésekor végzett részletes, sokmódszerű-sokváltozós felmérés eredményeként felállított diagnózisokat vegyük kiindulási alapnak, és ennek vonatkozásában teszteljük a három jellemzővel (azonos tünetegyüttes, azonos kórlefolyás és azonos kórkimenetel definiált) "kis betegségegységek" nozológiai hipotézisét.

Eljárásunk így a következő volt. A betegek életében első vagy egyik korán ismétlődő pszichotikus állapotot vizsgáltuk, és ennek tüneteit vettük alapul a diagnózis megalkotásában. Ezek a diagnózisok az általunk használt nozológiai rendszerben a feltételezett speciális testi kórfolyamatra utalnak. Élettörténeti távlatban tekintve a testi kórfolyamat pszichés jelenségekben fejeződik ki, ezért a hipotetikus testi kórfolyamatra utaló nozológiai diagnózisaink közbenső láncszemekként foglalják magukba (illetve a feltételezett kórfolyamat realitása esetén ennek következményeiként és epifenoménjeiként) a sajátos kórlefolyásra és kórkimenetelre vonatkozó előrejelzést. Vagyis klinikai értelemben éppen a "kis betegségegységek" megnevezései. Következésképpen a betegek pszichotikus állapotában adott differenciális diagnózisoknak a kórlefolyás és a - rövid távú, majd az ötéves, aztán a huszonöt-harminc éves - kórkimenetel változóival történő tesztelése képezi azt az experimentális elrendezést, melyben az általunk használt nozológiai rendszer operacionálisan vizsgálható.

Ez az eljárás egyszersmind azt is jelenti, hogy első lépésben zárójelbe tesszük a Wernicke-Kleist-Leonhard irányzat agypatológiai magyarázatait és etiopatogenetikai feltevéseit, melyeket lényegében már Leonhard zárójelbe tett akkor, amikor a pszichopatológiai tünetek elfogulatlan és minél részletesebb leírására alapozta az osztályozását. Ugyanakkor viszont a természettudományos metodológia szigorítása és a pszichopatológiai tünettan bővítése révén az eddigieknél homogénebb betegségegységek megismerését célozzuk meg. Ha pedig ily módon sikerül igazolni az eddigieknél differenciáltabb "kis betegségegységek" létezését, akkor a vizsgálatok második és további lépéseit kilátásba helyezve a szokásosnál jobb esélyt teremtünk arra, hogy különféle biológiai kutatásokkal verifikálják a - széles értelemben vett - agypatológiai hipotézist. Ezen az úton haladva pedig verifikálhatjuk az endogén pszichózisok orvosi modelljét is.

Elvégzett vizsgálataink eredményeként elsőként igazoltuk egy valamennyi kórformát átfogó kutatási projekt keretében, hogy az endogén pszichózisok Leonhard (1957) által kezdeményezett felosztásának középszintű kategóriái - a kedélybetegségek két csoportja, a skizofréniák öt csoportja és a cyclophreniák e két betegségcsoport közé elhelyezhető csoportja - önálló, egymástól külön betegségegységek. Az ötéves katamnesztikus vizsgálat idején talált pszichopatológiai tünetek és személyiségjellemzők figyelembevételével ismerhető fel az index-pszichózis vizsgálatakor adott diagnózis (Pethő, 2001).

Ezt az eredményt igazolják az 1996-2002-ben elvégzett, először a kezdeti ("index"-) pszichózis, majd az ötéves, aztán a huszonöt-harminc éves katamnesztikus felmérés adatai alapján történt számítások. Leletünk hitelességét az utóbbi vonatkozásban két, egymástól független diagnoszta közötti reliabilitással megerősített validitás mutatja. (Egyikőjük a vizsgált személyekről az általa is személyesen történt - előre rögzített játékszabály szerint csupán az adott állapotra korlátozott, így például az esetleges gyógyszerszedésre sem kiterjedő - vizsgálat alkalmával szerzett benyomásokon és adatokon kívül semmit sem tudó "vak" kontrolldiagnózis történt.) A Tusnády Gábor által alkalmazott sztochasztikus modell szerint összehasonlítva a két vizsgáló diagnózisait (3. táblázat) igen nagy egyezés figyelhető meg a normálkontroll személyek és a hebephreniák megítélésében.

A megbetegedés idején kialakított diagnózisok közötti átsorolás nem jelent tévedést a huszonöt-harminc éves éves utánvizsgálat alkalmával történő újradiagnosztizáláskor, ha az eredeti diagnózisokban foglalt prognózis egyezik. Például a C, DU és MD betegcsoportban egyaránt gyógyulás várható, ezért nem tekinthető tévesnek az NK-ként való "diagnosztizálásuk". Ennek megfelelően esetükben a táblázatban szereplő átmenet-valószínűségek csoport-valószínűségeihez hozzáadhatók a NK csoport valószínűségértékei. Így a C csoportban 0,758, a DU-ban 0,584, az MD csoportban 0,765 tekinthető a valódi átmenet-valószínűségnek. Hasonlóképpen nem tekinthető tévdiagnózisnak a három, elvárás szerint gyógyuló betegségcsoportba (a DU, az MD és a C csoportba) tartozó gyógyult betegek egyikből a másik kettőbe sorolása sem, ami a valódi átmenet-valószínűségeket tovább növeli. (A részletek: Tolna et al., 2001.)

A betegek normálkontroll kategóriába sorolása számottevő mértékben csak annak a három nozológiai kategóriának (két kedélybeteg csoport és cyclophreniák) a viszonylatában fordul elő, melynek a kórkimenetelét klinikai gyógyulás jellemzi. Ily módon ez az átsorolás szintén az index-pszichózis idején adott diagnózisba foglalt prognózisnak a teljesülését jelenti. A skizofréniák közé tartozó paraphreniák - téveszmeképződéssel jellemzett pszichózisok - besorolásában az ún. szisztematikus (idegi rendszerbetegség analógiájára elnevezett) és az ún. nem-szisztematikus (emocionálisan zajló, legalább az első időszakban periodikus) formák átfedése mutatkozik. A periodikus (= nem-szisztematikus) katatoniák esetében hasonló átfedés észlelhető, a szisztematikus katatóniák esetében viszont a hebephreniákkal mutatkozik valamelyes átfedés. A teljes döntési folyamatban 0,76 a valószínűsége annak, hogy a két vizsgáló végig együtt marad a diagnózis kialakításáig. Így ez a szám tekinthető a kórkimenetel statisztikailag szigorú (gyógyult betegek és normálkontroll személyek "összetévesztésének" lényegében validáló erejét figyelmen kívül hagyó) nozológiai megítélése inter-rater reliabilitási együtthatójának. Tekintettel továbbá arra, hogy ez a megítélés a nozológiai predikció - az index-pszichózis idején adott pszichopatológiai diagnózisban foglalt specifikus prognózis - teljesülését jelenti, a 0,76 mutató a kis betegségegységgé kerekedés egyik mérőszáma.

A saját, ily módon tesztelt - és időközben döntésfa-módszerrel részletesen kidolgozott formában publikált (Pethő et al., 1988) - osztályozásunkat stabilabbnak találjuk, mint amilyen a hivatalos, és világszerte elterjedt amerikai (jelenleg használatos formájában a DSM-III tradícióját folytató DSM-IV-ben foglalt) osztályozás.

Ami a kiindulási alapul vett index-pszichózisokat illeti, annak idején, 1967-1973-ban tünetbecslés-skálákon rögzítettük felmérésünk eredményeit. Ezen adatok ismertetése alapján két független pszichiáter - akik semmit sem tudtak magukról a betegekről (vagyis "vakon" alkottak a tünetek számbavételével diagnózisokat) - elég jó egymás közötti egyezéssel tudta besorolni utólag, 2002-ben a betegeinket egy-egy DSM-IV kategóriába (részletesen bemutatva: Tolna et al., 2003). Viszont a huszonöt-harminc éves utánvizsgálat adatai alapján a besorolások (4. táblázat) szóródnak. Sőt, a betegek tekintélyes része annak ellenére egyáltalán nem kerül be valamelyik betegségkategóriába - még a "reziduális" kategóriába sem -, hogy az esetükben jelentős, sőt akár nozospecifikus maradvány-tünetegyüttes észlelhető.

Leleteink összefüggésében a DSM-IV osztályozás elégtelen validitását (Editorial, 2002) elsősorban kategóriái lazaságának, tünettani leegyszerűsítéseinek és a kórkimenetel felmérésében mutatkozó hiányosságoknak tulajdonítjuk. Mindez magyarázható azzal, hogy az amerikai kontextusban fejlesztett operacionalizálás még csak a kezdeti stádiumában tart, az európai hagyományok viszont ennél sokkal differenciáltabb megközelítéseket kínálnak. Sajátos aszimmetria figyelhető meg a mai helyzetben. Az amerikai metodológia egzaktabb, mint a hagyományos "európai", ellenben az európai osztályozások tünetileg gazdagabbak és árnyaltabbak, ezen komplexitás kidolgozása azonban általában nem éri el az Amerikában kifejlesztett módszertani szintet.

Miután a vizsgálatsorozatunkban arra törekedtünk, hogy egy bizonyos, fenomenológiailag differenciált európai hagyomány folytatását összekapcsoljuk az elemzések amerikai módszereivel, az említett aszimmetriát véljük felismerni az általunk adott és az amerikai klasszifikáció összehasonlításának eredményében. A mi kategóriáink értelmezhetők az amerikai rendszerben, de szétszóródva. Ami azt jelenti, hogy az amerikai kategóriákban nem ismerhetők fel a mi kategóriáink. Ennek okát pedig abban látjuk, hogy az amerikai kategóriák - véleményünk szerint - a mai fejlettségi szintjükön még túl általánosak és túl lazák a mi kategóriáinkhoz képest.

Konkrétan nézve azt találjuk, hogy a DSM-IV kategóriáiba pszichózisuk idején betegeink nagy része besorolható. Ezek a kategóriák azonban egyfelől túlságosan tágak és körvonalazatlanok ahhoz, hogy a kórkimenetelre vonatkozólag specifikus - verifikálásra és falzifikálásra egyaránt alkalmas határozottsággal megfogalmazott - hipotéziseket lehessen felállítani, másfelől nem tartalmaznak olyan tünetleírásokat, amelyek a betegségek maradvány-tünetegyütteseinek tesztelésére alkalmasak lennének. Ily módon az általunk cyclophreniának diagnosztizált esetek nagy része - a DSM-IV amerikai hagyományokon alapuló (és ennek a rendszernek a felemásságáért többek között okolható) - "schizoaffektív pszichózis" kategóriába kerül a betegség idején, ellenben a katamnesztikus vizsgálat alkalmával egyetlenegy eset sem ismerhető fel ebbe a kategóriába tartozó esetként. Rossz az újra besorolhatósági arány a hebephreniák és a katatóniák, sőt az affektív kórképek vonatkozásában is. Ami az utóbbi betegségeket és a cyclophreniákat illeti, a nozológiai elvárásnak megfelelő és rendszerint valóban bekövetkező klinikai gyógyulás tényleg megszünteti a definitív pszichopatológiai tünetek szerinti osztályozás lehetőségét. Az általunk folytatott felmérés eszköztárában azonban éppen azért szerepeltetjük - egyebek mellett - a szubklinikai tünetek és az ún. "morbaffin" személyiségtípusok (Pethő et al, 1993) skáláját, hogy esélyt teremtsünk a klinikai gyógyulás mögött meghúzódó, patogén vagy patoplasztikus élettörténeti jelenségek feltárása számára.

Az amerikai diagnosztikai kézikönyv harmadik és negyedik kiadása (a DSM-III és a DSM-IV) között tizennégy év telt el, közben egy-egy revideált kiadással. A soron következő DSM-V kiadása azonban éppen azért késik - előreláthatólag nyolc-tíz évet -, mert hiányoznak az újraformáláshoz szükséges validáló tanulmányok. Ezektől várják, különösen az egyre számosabb biológiai pszichiátriai vizsgálatok eredményességétől, a nozológia megerősödését. Úgy gondoljuk, hogy a saját vizsgálatsorozatunk említett, és a további - folyamatban lévő - kidolgozással nyert eredményei elsősorban a klinikai fenomenológiai alapú validálással járulhatnak hozzá a nozológia megerősödéséhez.

Epilógus

Az említett várakozások az orvosi modell érvényességében való növekvő bizalmat fejezik ki. Manapság is él ugyan az a régebbi törekvés, hogy a testi kórokra és kórszármazásra (etiopatogeneziasre) utaló leleteket az egyes tünetekkel hozzák összefüggésbe. Sőt, némelyek magukat a pszichés tüneteket is biológiai markerekkel kívánják helyettesíteni. Azonban a DSM-IV-ben foglalt diagnosztikai kategóriákra és az általunk követett nozológiai iskola betegségegységeire vonatkozó kutatások zömének egyaránt az az alaphipotézise, hogy vannak egymástól jól megkülönböztethető, sajátosan strukturált tünetegyüttessel járó kórformák.

Ezekre utalva beszélünk szigorúbb értelemben orvosi modellről az endogén - amerikai nyelvhasználatban "funkcionális" - pszichózisok tudományában. Lett légyen ugyanis szó megjelenési formáiban, élettörténeti folyamatában és emberi jelentőségében egyaránt pszichés zavarokról, a pszichiátriában az orvosi modell szerkezete különbözik a nyilvánvalóan szomatikus betegségek tudományainak orvosi modelljeitől. Kiindulását a pszichopatológiai tünettan képezi, és a vonatkozási rendszerét akkor is ez fogja alkotni, ha sikerül direkt összefüggést találni egyfelől a testi működések, másfelől az élet- és társadalmi funkciók zavarai között, és a kétféle zavart technikai (gyógyszeres, műtéti, genetikai stb.) beavatkozásokkal lehet majd rendezni. Élő test, társadalom és technika közbenső tartománya ugyanis a folyvást a sorsát átélő és alakítani igyekvő ember, akinek a zavarai ezért éppen a "pszichés" zavarok formájában jelentkeznek. Ennek a helyzetnek megfelelően tartozik a pszichiátriában az orvosi modellhez a pszichopatológiai jelenségek (természet-)tudományos vizsgálata, amelynek sajátos részeit képezi - egyebek mellett - a fentebb említett tudós megfigyelés, az élményzavarok tünetté formálása, az operacionális kritériumok keresése és a kutatás tesztszerű, experimentális jellegű módszertana.

A Leonhard osztályozását alapul vevő kutatások két, egymástól diametrálisan különböző, ugyanakkor egymást kiegészítő területen járulhatnak hozzá az orvosi modell jegyében folyó vizsgálódások eredményességéhez. Egyfelől kibővítve a pszichopatológiai tünetek tartományát mind minőségileg, mind az élettörténet távjában, másfelől a finomabb és határozottabb betegségegységek viszonylatában specifikálva a személyiség-, szociális, sőt antropológiai jellemzőket. Közben egy pillanatra sem feledkezve meg az orvosi modell terápiás jelentéséről. A gyógyítás mentén pedig magáról az egészségről, aminek tulajdonképpeni modellezései elvben mentesek a medicinától.


Kulcsszavak: endogén pszichózisok; paradigmaváltás; Leonhard osztályozása; "Budapest 2000" projekt; katamnesztikus felmérés; kórkimenetel; orvosi modell


Irodalom

Editorial (2002): Wanted: Validation Studies on the Current Diagnostic Classifications. Acta Psychiatrica Scandinavica. 106, 81-82

Harmat Pál (1992): Az antipszichiátria fogadtatása Magyarországon. Magyar Tudomány. 99, 1, 69-89

Jaspers, Karl (1913): Allgemeine Psychopathologie. Siebente Auflage. Springer, Berlin - Göttingen - Heidelberg, 1959

Klerman, Gerald L. (1983): The Significance of DSM-III in American Psychiatry. In: Spitzer, Robert L. -Williams, Janet B. -Skodol, Andrew E. (ed.): International Perspectives on DSM-III. American Psychiatric Press, Washington, DC., 3-25

Leonhard, Karl (1957): Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie Verlag, Berlin.

Pethő Bertalan (1969a): A megértés és a megmagyarázás módszeréről. Magyar Pszichológiai Szemle. 26, 229-241. - Újranyomtatva, a módszertani vita következő két évtizedben folytatásának a kritikai ismertetésével: Pethő Bertalan (2002): Határjárás a Modern Végei felé. Platon Könyvkiadó, Bp., 6-29

Pethő, Bertalan (1969b): Zur methodologischen Neubesinnung in der Psychiatrie. I. Mitteilung: Von der Entwicklung einiger psychiatrischer Richtungen mit besonderer Rücksicht auf ihr Relationssystem sowie. auf die Methoden des Verstehens und des Erklaerens. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. 37, 405-447

Pethő Bertalan (1970): Az alak- és egészlélektanról. II: Pszichiátriai alkalmazása. Ideggyógyászati. Szemle. 23: 75-90

Pethő Bertalan (1974): Technikai javaslatok pszichológiai tesztek alkotására és a vizsgálatok lefolytatására. Akadémiai Kiadó, Budapest

Pethő Bertalan (1980): A pszichiátria mint történeti rendszer. Orvostörténeti Közlemények. 92, 23-52

Pethő Bertalan (1986): Pszichiátria és társadalmi ügy. Magvető, Budapest

Pethő Bertalan (1992): Korszakváltozás és antipszichiátria - Magyarországról szólva. Magyar Tudomány. 99, 1, 91-97

Pethő Bertalan (2001): Klassifikation, Verlauf und residuale Dimension der endogenen Psychosen. Fünfjährige katamnestische Untersuchungen im Rahmen eines kontrollierten prospektiven Forschungsprojekts (BUDAPEST 2000). Mit 15 Abbildungen und 44 Tabellen Vorwort von Gerd Huber. Platon Publ., Budapest, Universitätsverlag Ulm.

Pethő Bertalan - Ban, Thomas A. in collaboration with Kelemen A. - Ungvári G. - Karczag I. - Bitter I. - Tolna J. - Jarema, M. - Ferrrero, F. - Aguglia, E. - Zurria, G. L. - Fjetland, O. K.(1986): DCR Budapest-Nashville in the Diagnosis and Classification of Functional Psychoses. Karger, Basel

Pethő Bertalan - Kelemen András - Bitter István (1993): Az endogén pszichózisok osztályozását segítő betegségszempontú személyiség-típusjegyek felismerése. Pszichológia. 13, 371-402

Pethő Bertalan - Tolna J. - Tusnády G. - Vizkeleti Gy. - Farkas M. (2003): Endogén pszichózisok prospektív vizsgálaton alapuló hosszutávú követéses kutatása. A Budapest 2000 projekt 2003-ban. Psychiatria Hungarica. 18, 289-299

Tolna Judit - Pethő B. - Farkas M. - Vizkeleti Gy. - Tusnády G. - Marosi J. (2001): Validity and Reliability of Leonhard's Classification of Endogenous Psychoses: Preliminary Report on a Prospective, 25- to 30-Year Follow-up Study. Journal of Neural Transmission. 108, 629-636

Tolna Judit - Tusnády G. - Pethő B. - Farkas M. (2003): Leonhard diagnosztikai rendszerének validitása és reliabilitása endogén pszichotikus betegek 25-30 éves utánkövetéses vizsgálata alapján. Psychiatria Hungarica. 18, 337-345


1 Ez a tanulmány az Országos Tudományos Kutatási Alapprogram (OTKA 038308) által támogatott Endogén pszichózisok 22-30 éves, kibővített katamnesztikus vizsgálata projekt keretében készült.



az egzisztenciális irányvonal hívei 
azt mondják, hogy

	a szociálpszichiátria			  a biológiai pszichiátria
	
	demokratikus, toleráns, a "beteg"	  autoritatív, intézményes, hierarchikus,
	érdekeit védi, társadalomkritikai	  személytelen, aszimmetrikus orvos-beteg
	szemléletet képvisel, a "beteg"-	  kapcsolatra épít, túlfeszíti a megmagyará-
	szerepet szociális stratégiának tekinti,  zást, a custodiális pszichiátria örököse,
	partnernek fogadja el a "beteget",	  korlátozza és sérti a személyes 
	méltóságát őrzi, pszichoterápiás	  szabadságot, társadalmi erőszakszervként 
	alapbeállítottságú, a terápiát inter-	  működik, punitív, a szomatikus terápia 
	akciós folyamatnak tekinti, a motí-	  túlhajtása és a pszicho-szocioterápia 
	vumok maximális analízisére törek-	  elhanyagolása révén biológiai terápiák 
	szik, közös felelősségre ébreszt, a	  műtermékévé teszi a beteget, figyelmen 
	csoportfolyamatban a "betegek"		  kívül hagyja a környezeti feltételeket, 
	kölcsönösen terapeutákká válnak,	  terápiának álcázva manipulálja 
	a terápiás csoport önmeghatározó	  a társadalmat


a biológiai pszichiátria hívei 
azt mondják, hogy

	a szociálpszichiátria			  a biológiai pszichiátria

	túlfeszíti a megértést, figyelmen kívül	  az abnormális viselkedés gyökereként
	hagyja a szomatikus kórfolyamatot,	  szomatikus kórfolyamatot keres,
	nem törődik az egészséggel,		  és ennek tüneteként próbálja felfogni
	szabadjára engedi az abnormálisan	  az abnormalitást, a betegséget
	viselkedő embert, az egyenlőség		  biológiai alapjának megfelelően
	mítoszával keni el a betegség által	  igyekszik elsősorban biológiailag
	bekövetkező egyenlőtlenséget, a		  gyógykezelni, a beteg egészségének
	biológiai kezelés elmulasztásával és	  helyreállítására törekszik, valódi
	kóros közösségek istápolásával		  segítséget nyújt a rászorulóknak,
	szociális műtermékeket állít elő,	  a betegeket az egészségesek szintjére
	a beteget és a beteg közösséget		  igyekszik emelni, természettudományos
	konzerválja és emancipálja gyógyítás	  alapon humanista eszményt követ
	helyett, elmulasztja a humánus	
	segítségnyújtást, antipszichiátria	
	ürügyén manipulálja a társadalmat	

1. táblázat * A biológiai pszichiátria és a szociálpszichiátria szembeállítása



a nozológia hívei szerint

	a nozológia				az egységpszichózis tana

	természettudományos, szigorú,		diffúz, ködös, tudománytalan,
	határozott, részletező, valósághű,	heterogén módszerű, megfoghatatlan,
	finom, megfigyelésen alapul,		esetleges, pszichologizáló, 
	utánvizsgálható, tárgyilagos,		szubjektív, kontrollálhatatlan,
	rendszeres, szilárd			cseppfolyós, alaktalan


az egységpszichózis tanának hívei szerint

	a nozológia				az egységpszichózis tana

	merev, statikus, embertől távoli,	emberközeli, dinamikus, gyógyításra
	életidegen, személytelen, aprólékos,	centrált, többsíkú, árnyalt, megértő,
	mesterkélt, steril, gyógyítással nem	társadalomtudományok eredményeit is 
	törődik, részleges, egysíkú, száraz	magában foglalja, képlékeny, rugalmas,
 						személyes, komplex, eleven, életközeli	

2. táblázat * A nozológia és az egységpszichózis tanának szembeállítása



Diagnózis	 C	 H	 DU	 MD	 PA	 KP	 SP	SK	NK	

 C		0,475	0,048	0,080	0,091	0,006	0,001	0,008	0,007	0,283	
 H		0,004	0,938	0,002	0,004	0,001	0,000	0,002	0,031	0,017	
DU		0,162	0,079	0,341	0,095	0,027	0,010	0,020	0,023	0,243	
MD		0,111	0,056	0,050	0,563	0,002	0,002	0,003	0,011	0,202	
PA		0,030	0,065	0,036	0,011	0,449	0,034	0,271	0,069	0,033	
KP		0,019	0,086	0,031	0,022	0,062	0,543	0,051	0,152	0,033	
SP		0,013	0,043	0,007	0,004	0,170	0,007	0,685	0,058	0,013	
SK		0,015	0,189	0,011	0,015	0,032	0,053	0,069	0,588	0,027	
NK		0,057	0,006	0,012	0,019	0,000	0,000	0,000	0,000	0,906	

A kilenc diagnosztikai csoport: 

C	Cikloid pszichózis (cylophrenia)	KP	Periodikus katatónia
H	Hebephrenia				SP	Szisztémás paraphrenia
DU	Unipoláris depresszió			SK	Szisztémás katatónia
MD	Bipoláris mániás-depresszió		NK	Normál kontroll
PA	Affektustelített paraphrenia		

3. táblázat * A huszonöt-harminc éves katamnesztikus vizsgálat alapján kialakított diagnosztikai besorolásnál mindegyik vizsgáló önállóan és egymástól függetlenül az eredeti kilenc nozológiai csoportnak egy részhalmazát választotta. Első lépésben a vizsgált személy az eredeti csoportból átugorhat egy másikba a föntebbi, Markov-átmenet táblázat valószínűségei szerint.


4. táblázat * A "leonhardi" és a DSM-IV szerinti diagnózisok összehasonlítása a katamnesztikus vizsgálat idején


<-- Vissza a 2004/2 szám tartalomjegyzékére