Augusztus 2006
Reform és egészségügy


  Bevezető
  

  Egészségbiztosítás és reform Romániában
  Bárányi Ferenc

  „A rendszert mindenképpen fel kell építeni”
  Hajdu Gábor–Székedi Ferenc

  Utazás a reform körül
  Jeszenszky Ferenc

  Test és lélek
  Carmen Firan

  Életem egy fájdalommentes napja
  Marta Petreu

  A pillanat művészete
  Stanik Bence

  Egy marosvásárhelyi évfolyamról
  Kiss András

  Lengyel költők
  

  Johann Nepomuk Nestroy, avagy a szorongás visszája
  François Sauvagnat

  Esszé és szóbeliség
  Szilágyi Júlia


1956–2006
  Nemzeti és emberi örökségünk
  Nagy Károlyt 1956-ról kérdezte Cseke Péter


Toll
  Gy mint gyász, Gy mint „III. György”
  László Ferenc

  Búcsú Magyari András professzortól
  Nagy Róbert


Világablak
  Egészségügyi reform az Egyesült Államokban
  Kovalszki Péter


História
  A kolozsvári magyar egyházi iskolák államosításának körülményei (II.)
  Lakatos Artúr


Mű és világa
  Orvos és páciens (I.)
  F. Dornbach Mária


Közelkép
  Nyíltabban, határozottabban... igazabbat!
  Müller Ádám

  Válasz Sükösd Miklós opponensi véleményére
  Papp Z. Attila

  A Közegészségügyi Minisztérium konzultatív szakbizottságai
  Jung János


Téka
  A pont a történet végén
  Vallasek Júlia

  A „végtelen én” rendkeresése
  Nagy-Babos Janka

  Vanda… Van! Az örök őrök
  Bréda Ferenc

  Olvasószolgálat
  

  A Korunk könyvajánlata
  


Talló
  Egyénről, államról, közösségről
  Ferencz Enikő

  Búcsú Iordan Chimettől
  Kántor Erzsébet



  Abstracts
  

  Számunk szerzői
  

Kovalszki Péter

Egészségügyi reform az Egyesült Államokban

 

Tények és perspektívák

 

A helyzet

Van egy nagy, erős ország a világban – pontosabban az Óperencián túl –, gazdag, vezető pozícióban a gazdaság és technológia minden területén, beleértve az egészségügyi technológiát, gyógyszerészetet, orvostudományt és egészségügyi oktatást, szervezéstudományt és informatikát. Az ország szervező elvei a liberális demokrácia és a piacgazdaság. Ez az ország nemzeti össztermékének mintegy 15 százalékát (2004-ben mintegy 1,8 billió  dollárt) költi egészségügyi szolgáltatásokra – jóval többet, mint bárki más a fejlett világban, évi 5267 dollárt személyenként Ezzel együtt ez az ország azok mögött kullog egészségügyi hatékonyságban, akiket így, költekezésben és potenciálban messze maga mögött hagy (mint például Svájc,  Kanada, Anglia, Franciaország, Németország) az átlagéletkor, a csecsemőhalandóság, egyéb egészségügyi mutatók vonatkozásában egyaránt. A 300 milliós ország több mind 46 millió polgárának (16 százalék) nincs egészségügyi biztosítása, mintegy 30 millió személy (10 százalék) pedig alulbiztosított (biztosítása van ugyan, de az vagy időleges, vagy nem fedezi ellátásának alapvető szolgáltatásait).

Az ország  gondozási rendszere bonyolult, nehezen áttekinthető, töredezett, kaotikus, alacsony hatékonyságú és  költséges. Azok is, akiket szolgálnia kellene, azok is, akik benne dolgoznak – elégedetlenek, szoronganak bizonytalan jövője miatt. E jövőt illetően egyetlen bizonyosság van: ha ezen radikálisan és rövidesen nem változtatnak, a korosodó lakosság, az egészségügyi költségek gyors növekedése,  a növekvő deficit miatt még költségesebb lesz, és végül fenntarthatatlanná válik .

Ez az ország az Amerikai Egyesült Államok.

Hogyan jutottunk ide?
Történelmi vázlat

A 19. század végéig a kórházak jórészt karitativ módon működtek. Az orvosok díját közvetlenül a betegek fizették. Ekkoriban kezdtek a nagy ipari vállalatok (vasúti társaságok, bányák, fakitermelők) munkásaiknak orvosi gondozást biztosítani: szerződést kötöttek orvosokkal, kórházakkal, esetenként maguk alkalmaztak orvosokat. A 20. század elején ez a „szerződéses” rendszer a közben nagy befolyásra szert tett amerikai orvosegyesület, az AMA lobbizásának eredményeként megszűnt, de néhány nagyvállalat – így elsőként a GM – a húszas években már betegbiztosítást vásárol 180 ezer alkalmazottjának a Metropolitan Life biztosítónál. A harmincas évek gazdasági válsága és a növekvő kórházi gondozási árak hatására létrehozzák a Blue Cross  elnevezésű helyi állami szintű biztosítót,  amely gondoskodik a kórházi kezelések finanszirozásáról, majd a nagy biztosítótársaságok közvetlenül  is eladnak betegbiztosítást a polgároknak.

A második világháború után gyorsan elterjed a fizetés melletti juttatásként („fringe benefit”) a munkáltató által nyújtott betegbiztosítás, amely több okból előnyös volt mind a dolgozóknak, mind a cégeknek. Az okok között említendő: a munkaerőhiány, a fizetésemelések tiltott volta, a biztosítás olcsósága (adómentes). A biztosítások általában az alkalmazottak családjára is kiterjednek, esetenként pedig nyugdíjazás után is érvényesek.

Roosevelt (a „Social Security”, a társadalombiztosítás rendszerének megteremtője), majd utóda,Truman elnök is kezdeményezi az általános-egybiztosítós országos beteggondozás létrehozását, de szándékaik megtörnek az orvosok és a biztosítók – sőt a szakszervezetek! – ellenállásán (utóbbiak szívesebben alkudják ki a betegbiztosítást tagjaiknak a munkáltatókkal közvetlen tárgyalások során). Tovább nő a biztosítótársaságok által eladott biztosítások száma.

Így ment ez a hatvanas évekig, amikor a nemzeti betegellátás a GDP mintegy 5,7 százalékát emésztette fel. Közben a kórházi ellátás  költségei megduplázódtak. Ekkor kezdeményezte Johnson elnök a betegbiztosítás bevezetését a 65 év feletti  polgárok (Medicare) és a szegények számára (Medicaid). Komoly küzdelmek után az elgondolást elfogadják és bevezetik. A tervet akkor még ellenző orvoslobbi szövetségesek nélkül marad.

Ezt követően nagy pénzek áramlanak az egészségügyi iparba: kórházak épülnek, új orvosi egyetemek nyílnak meg, orvosokat „importálnak”. Mindenkinek jut a lepényből, hiszen több tíz millió új fogyasztó lépett be a rendszerbe,  „Uncle Sam” személyében garantált és gavalléros fizetővel.

Újabb, sikertelen próbálkozás – átfogó országos betegbiztosító program bevezetése –  Nixon elnökségének idejére esik. A téma ezzel lekerül a napirendről mintegy húsz évig. Az orvostudomány, a technológia, a gyógyszergyártás sikerről sikerre halad, de ennek megvan az ára. Ekkor kezd elterjedni az ún. „előre kifizetett” („prepaid”) biztosítás, ami azt jelenti, hogy a biztosító vagy a páciens nem külön-külön fizet számla ellenében minden egyes szolgáltatást („fee-for-service”), hanem a munkáltató egy bizonyos „gondozási csomagot” előre megvásárol alkalmazottai számára (ezt közvetlenül a magánszemély is megteheti). Ez részben a „fejkvóta” bevezetését is jelenti, a biztosítási kockázat csökkentését is szolgálja, s további intézkedések is korlátozzák majd a költségeket. Így születik meg az „irányított beteggondozás ” („managed care”). Nagy sikereit a nyolcvanas-kilencvenes években éri el, az ún. HMO-k (Health Maintenance Organiza-tions) formájában. A hangsúly a megelőzésen van, a költségesebb diagnosztikai és kezelési eljárásokat először engedélyeztetni kell, a beteget szakorvosi konzultációra, kórházba csak a családorvos küldheti – természetesen a hálózaton belül preferált kórházakba utalják, és preferált gyógyszereket használnak, melyeknek csökkentett árát a biztosító előre kialkudta. Az orvosi tevékenység hatékonyságának növelése érdekében gondozási „protokollumokat” is kidolgoznak és alkalmaznak, melyeket sok orvos szakmai autonómiájának csorbításaként él meg.

A siker időleges. Sem a betegek, sem az orvosok nem kedvelték és kedvelik ezt a rendszert, amely már visszaszorulóban van. Költségcsökkentő hatása is csak pár évig tartott.

Utoljára 1993–94-ben történt kísérlet országos betegbiztosítási rendszer kialakítására, ez Clinton elnöknek és nejének, Hillary Clintonnak a nevéhez fűződik. Elsősorban a nagy biztosítók torpedózták meg, de társaik voltak ebben a nagy gyógyszercégek és az orvoscsoportok is, amelyek újra a „szocializált medicina”, a szabad orvosválasztás és döntési jog, valamint a korlátlan gondozás elvesztésének rémképével ijesztgették a társadalmat, nem is sikertelenül, úgyhogy a kísérlet elbukott.

Folytatódott közben a magánbiztosítás és nyereségorientált „for profit” hálózatok kiépítése, felvásárlásokkal, egyesülésekkel. Ezek részvénytársaságok, jegyzik őket a tőzsdén, a menedzsereknek a tulajdonosokat és részvényeseket kell elsősorban kielégíteniük, céljuk nemcsak a működési, fejlesztési és tetemes adminisztratív költségek megtérülése, hanem a nyereség. Nemcsak közvetlenül a magánszemélyektől és -biztosítóktól származó pénzekkel gazdálkodnak, hozzájutnak állami pénzekhez is (Medicare). Költségvetésük mintegy 15 százalékát fordítják adminisztrációra, bizonyos összeget eleve profit céljára tartalékolnak, a többi (70–80 százalék) marad a beteggondozásra. De közben növekednek mind a gondozás költségei (infláció), mind a betegek közvetlen egészségügyi kiadásai.

Van-e válság?
Költekezés, és ami mögötte van.

Az elköltött pénzek mögött sokszor valóban reális gyógyítási eredmények vannak, kevesebb szenvedés, hosszabb, egészségesebb élet. Az új gyógyszerek és technológiák azonban új szolgáltatásokat és fogyasztásokat eredményeznek, emiatt a költségek minden szférában – az állami és a magánbiztosításban egyaránt – növekednek.

Ha összevetjük az utóbbi tizenöt évben a betegbiztosítás árának százalékos évi növekedését a fogyasztói árindex (mint inflációmérő) és a béremelkedés alakulásával, illetve a GDP növekedésével – ezek mindvégig évi három százalék körül mozogtak –, azt látjuk, hogy csupán 1995–1998 között volt velük egyenlő vagy valamivel alacsonyabb, egyébként mindig magasabb, gyakran két számjegyű is. 2005-ben kilenc százalékot tett ki!

Az árindex romlásába belejátszik az orvosi műhibák vadászása, a mértéktelen pereskedés is. A közvetlen költségeken túl (2004-ben 6,1 milliárd USD) ez sok felesleges teszt elvégzésére, „defenzív” medicina gyakorlására kötelezi az orvosokat, megemeli a műhiba-biztosítás árát, s megjelenik minden szolgáltatói szinten, a rendszer minden résztvevőjénél.

Ugyanakkor a meglévő torz és egyenlőtlen struktúra, a pénzügyi források ebből fakadó nem hatékony  használata csak felerősödik a nagyobb költségvetésben, s míg a szerencsés „bennlévők” (jó biztosítás, megfelelő jövedelem) gondozása javul, addig a „kívülállók” még kevesebbet kapnak az általános költségvetési gondok miatt.

De nemcsak  a rendszer további növekedése fenntarthatatlan, bajban vannak az egészen belüli egyes részek is, s a helyzet ezután is csak romlik – javarészt a kezelhetetlen demográfiai okok folytán. S eddig még nem is szóltunk arról a mintegy 10 millió személyről, akinek lehetnek betegségei, de  nemhogy biztosítása nincs – meg sem jelenik e statisztikákban: ők az illegális bevándorlók.

A munkáltatói biztosítás válsága

Többrétű jelenség. Fő oka nyilván az egészségügyi gondozás árának inflációja. Manapság egy négytagú család évi biztosítási díja átlagban 14 ezer dollár. Ez hozzáadódik minden, az Egyesült Államokban előállított termék árához, így az autókéhoz is, amiről errefelé, Detroitban sok szó esett. Hát persze hogy ilyen megterheléssel, plusz nyugdíj-kötelezettségekkel, a nyugdíjasok gondozásának részleges finanszírozásával sem a GM, sem a Ford, sem mások  nem tudják állni a versenyt ebben a globalizált világban!

Pillanatnyilag mintegy 170 millió amerikai kapja betegbiztosítását saját, párja vagy szülei munkáltatójától, de az arány csökken, s tovább fog csökkenni. A jól fizető nagy cégek, melyek jó biztosításokat adtak, nagy elbocsátásokkal számolnak a jövőben. (A GM-től egy év alatt itt mintegy 30 ezer dolgozó távozik majd.) A foglalkoztatás a kisebb, biztosítást nem nyújtó vagy részlegesen foglalkoztató cégek felé tolódik. Tehát  nőni fog – máris nő – a nem biztosítottak száma és aránya. Harminc évvel ezelőtt az alkalmazottak 70 százalékának volt biztosítása cégétől, mára ez 60 százalékra csökkent, ugyanakkor a biztosított prémiuma nő, a jutttatások csökkennek, növelvén az egyéni kiadásokat.

A szövetségi biztosítási rendszerek helyzete

Veterans Administration. A leszerelt katonák gondozására épült ki, az állam egyetlen integrált biztositó-gondozó rendszere, saját kórházi, járóbeteg stb. hálózattal. Hatékony, és tulajdonképpen igazolnia kellene, hogy a szocializált medicinával nincs amúgy semmi baj.

Medicare. A 65 év feletti egyének és a rokkantak biztosításáról gondoskodik egész életen át fizetett (jelenleg 1,5 százalékos) adóból. Nem fedez minden szolgáltatást. Egyik része (A) a kórházi ellátást, másik (B) az orvosi, járóbeteg-ellátást, legújabb, igen komplikált és költséges, bevezetés alatt álló része (D) a gyógyszeres ellátást hivatott olcsóbbá tenni.  Kiegészíthető Medigappel, egyéb (például az előzetes munkahelytől még folyósított) biztosítással vagy Me-dicaiddel.

A rendszert már most is nehéz finanszírozni, de még nagyobb bajban lesz, mivel rövidesen elönti a világháború utáni generáció, a „baby boomers”. Jelenleg mintegy 40 millió amerikait érint.

Medicaid. A szegények biztosítása, akár fiatalok, akár idősek.  Megilleti például az öregek otthonában élő idős személyeket, miután minden pénzüket már a gondozásra fordították. Sok pénzbe kerül. A programot a szövetségi állam a helyi államokkal közösen finanszírozza, a helyiek adminisztrálják.  Az említett okokból máris bajok vannak több államban a finanszírozással. A gondozottak száma – részben a foglalkoztatás csökkenése miatt – 2000–2004 között nyolcmillióval nőtt. Jelenleg 38 millió személyre terjed ki.

A Medicare és a Medicaid  jelenleg a GDP valamivel több mint négy százalékát emészti fel, de 25 éven belül elérheti a 12 százalékot is. A magánbiztosítottak számát 27 millióra teszik. Az általuk befizetett összegek, valamint járulékos kiadásaik adják ki azt a személyes költséghozzájárulást, amely itt – ellentétben a többi fejlett ipari országgal – igen tetemes, eléri az összköltségek közel 55 százalékát.

Az állami költségvetés közvetlen részvétele az össznemzeti egészségügyi számlában mintegy 45 százalék, de ha ehhez hozzáadjuk azt is, ami adómentesítésből, adócsökkentésből származik, akkor megközelíti a 60 százalékot.

És akkor van még a 46 millió biztosítatlan polgár. Ők részben szándékosan nem vesznek biztosítást, de nagyobb részük nem engedheti  meg magának. Ők sem maradnak azért teljesen gondozás nélkül. Kisebb panaszokkal besétálhatnak egy kis rendelőbe, s pénzben kifizethetik a szolgáltatást. Ha nagyobb a baj, bemennek bármelyik kórház sürgősségi rendelőjébe, s nagyjából mindent megkapnak, amire szükségük van. (Senki sem kockáztatja meg egy beteg ember elküldését.) Ezek a költségek is a biztosítások és szolgáltatások árát terhelik – azok fizetnek még többet, akik amúgy is fizetnek!

A gondozói magánszektor hangulata

A nagy  amerikai számvevő-tanácsadó cég, a  Deloitte&Touche kétévenként felmérést készít a nagy kórházak, egészségügyi cégek vezérigazgatóival a cégek pénzügyi helyzetéről, kilátásokról, jövőről. A 2005-ös felmérés eredményei röviden az alábbiakban foglalhatók össze:

– A cégek 67 százaléka nyereséges, ez valamivel jobb az előző periódusnál, és a helyzet tartható. Óvatos optimizmus a jelszó.

– A pénzügyi végeredmény („bottom line”) szempontjából fontosabb a bevételek növelése, mint a takarékosság.

– Egyes szolgáltatások (röntgendiagnosztika, járóbeteg-sebészet, szívgondozás, rehabilitáció) nyereségesebbek, mások (sürgősség, szülészet, gyermekgyógyászat) gyakran ráfizetésesek, de a vezetők  így is fenntartják őket.

– Csökkent a szorongás a jövő miatt.

– A legnagyobb gond a biztosítatlan betegek számának növekedése, ezen szeretnének javítani.

– A legnagyobb jövedelemforrás – növekvő arányban – az állam, ezen belül is a Medicare (máris a jövedelem 40 százaléka, s a tendencia emelkedő).

– A fizetésformák közül a megegyezéses kedvezményes ráták a legfontosabbak (biztosítók, illetve a cégek és a kórházak között kialkudott formában), a közvetlenül számlázott bevételek csökkennek, úgyszintén a „fejkvóta” típusú bevételek.

– Fontos az orvosokkal, orvosi testületekkel fenntartott jó viszony. Őket is be kell vonni a gazdasági döntéshozásba.

– A megkérdezettek 58 százaléka úgy véli, a munkaadókat nem kellene kötelezni  alkalmazottaik biztosítására, 60 százalékuk pedig ellenzi az egybiztosítós („szocializált”) gondozást.

– Ami a gyógyszerek árát illeti, a megkérdezettek kétharmada ellenzi, hogy kialakításába a szövetségi állam beleszóljon (esetleg a  Medicare és a Medicaid kivételével). Úgy vélik, öt éven belül a gyógyszerárak a közvélemény nyomására mérséklődnek.

– A nonprofit cégek adómentessége a jövőben is biztosítottnak látszik.

Közönség és közvélemény

Az emberek többségére a zavarodottság és a szorongás  jellemző, még a pillanatnyilag biztosítottak részéről is. Több mint 70 százalékuk úgy véli, a helyzet romlani fog. A „kívülállók” hangulata nyilván még rosszabb.

Van egy igen aktív kisebbség – tagjai általában a demokratákkal rokonszenvező, progresszív ideológiájú személyek –, amely különféle fórumokon, valamint a politika színterein az egygondozós-szocializált modell kialakítása mellett kardoskodik. Ellenpólusát – nem kevésbé aktívan és hangosan – azok alkotják, akik a szabad választás, az egyéni döntés hívei, egyfajta individualista filozófia jegyében elutasítják a szövetségi állam közvetlen beavatkozását (de a pénzét már nem feltétlenül). Szervezetekbe tömörülnek, aláírásokat gyűjtenek, blogokon csevegnek, szimpatikus politikusokat támogatnak, élik a szép amerikai közéletet, s miután figyelnek a közhangulatra, ki tudják aknázni a reklámipar és a média befolyásolási mechanizmusait, a demokrata ricsajjal szemben a hatásos, nagypénzű, jól szervezett lobbik (biztosítók, gyógyszercégek, orvosok, nagy kórházi rendszerek, ügyvédek) útján ők alakítják a jövőt.

Az orvostársadalom és a reform

Járhatott a múltban az orvosi lobbi szűklátókörűsége káros következménnyel, de egységesen fellépni  ma már nem tud. Az orvostársadalom megosztott. Hogy reformra szükség van, azt senki sem vitatja, de egyesek a lassú haladás, az apró lépések hívei, a meglévő rendszert kívánják megreformálni, míg sokan teljes átalakítást szorgalmaznak, s ebbe beleértik az egységes biztosítást, sőt akár az  alkalmazotti státust is vállalják, számukra a teljesen „szocializált medicina” sem anatéma.

Az igen aktív, Physicians for a National Health Program (PNHP) elnevezésű orvos-egyesület például a kanadaihoz hasonló egybiztosítós (állami) rendszer és magánszolgáltatók kombinációját részesítené előnyben. Kevésbé sarkított nézeteket hangoztató társulásokban is találunk orvosokat, amilyen a National Coalition on Health Care, amely kétpárti gyűjtőszervezet (volt államelnökök is tagjai).

2003-ban készült egy átfogó felmérés a reformmal kapcsolatos véleményekről, a reprezentatív minta háromezernél több orvosra terjedt ki. A többség helyeselte, hogy a szövetségi törvényhozás vegyen részt egy egységes egészségügyi reform kidolgozásában, de az egybiztosítós rendszert elutasítók aránya meghaladta a hetven százalékot. S mit ad Isten – kik szavaztak ez utóbbi mellett? A (doktor)nők, az általános és családi orvosok, a szegényebb belvárosi lakosságot ellátók és az orvostanhallgatók. Velük szemben az elővárosokban praktizáló, nagyobb keresetű szakorvosok inkább a jelen rendszer megreformálását részesítették előnyben.

A kedves vevő, avagy
mindent megold a piac?

A legújabb „ötlet”, amely egybevág az amerikai individualizmussal és Bush elnök republikánus filozófiájával, az  ún. „health savings account” (HSA) propagálása. Ennek lényege: az alapbiztosítás mellett a kliens és családja adómentesen megtakarítható pénzét befizeti egy speciális folyószámlára (HSA), ahol a pénz kamatozik, ha pedig megbetegszik, akkor ez a pénz is felhasználható, miután az alapbiztosítás összegét és a „levonható” (zsebből kifizetett, de az adóteherből levonható) pénzt már elköltötte. Az elképzelés szerint ez a szolgáltatások felelősségteljesebb használatára ösztönzi a betegeket, és nem terheli közvetlenül a költségvetést, amellett alacsonyabb árakat  eredményezhet az orvosokkal, kórházakkal, gyógyszercégekkel folytatott alkuban, s így mérsékelheti az árak emelkedését, az inflációt.

Egyfajta  „piac”, közös erőtér jönne létre, abban mozognának a felvilágosult „fogyasztók”, az egymással versengő biztosítók, a barátságos szolgáltatók. Ennek „mindössze” az az ára, hogy a rendszer komplikált, továbbá adótámogatást igényel az államtól (amely már amúgy is deficites). Az is kérdéses, hány amerikai átlagpolgár tudja megengedni magának az effajta extramegtakarítást, tekintve, hogy országosan a megtakarítások a nulla közelében járnak. Vegyük még hozzá: a betegek nem igazán tudják eldönteni, mi szükséges, és mi nem, s fele-fele arányban hoznak e téren helyes vagy káros döntéseket. A piac tehát tökéletlen e téren, amellett tovább rombolná a még meglévő társadalmi kohéziót és szolidaritást.

E piaci játéknak része a fogyasztót megcélzó reklám is, amely kitartóan serkenti a gyógyszerek és a műszerek vásárlását és használatát.

Egy ideális egészségügyi reform alapelvei

Ebben a kérdésben van közeledés a különféle szempontok és vélemények között. A National Coalition on Health Care (NCHC) elnevezésű  egyesület „Building a Better Health Care System” című jelentése is ezt tükrözi.

Az alapelveket – amolyan kívánságlista formájában – így lehetne összefoglalni:

– Legyen általános egészségügyi biztosítás.

– Gondoskodni kell a költségek jobb ellenőrzéséről.

– Valósuljon meg a biztonságosabb és jobb minőségű beteggondozás.

– A cél a méltányos finanszírozás.

– Egyszerűbb adminisztrációt.

A jelentés  tömören jellemzi az egészségügyi biztosítás és gondozás jelen állapotát, ezzel igazolja is egyben a lehetőleg gyors és átfogó reform szükségességét, és kijelöli annak irányelveit.

Mi következik ebből? Az, hogy a reformnak nemzeti prioritássá kell válnia, rendszeresnek kell lennie, végül pedig az egész biztosítást és ellátást át kell fognia.

Általános biztosítást többféleképpen lehet létrehozni: új rendszerek bevezetése mellett a meglévők (Medicare) kiterjesztésével vagy akár országos kiterjedésű általános biztosítás formájában.

Ki kell dolgozni az „alapellátási csomag” („core benefits”) meghatározását. Ez egyfajta kötelező minimum, amibe a megelőzés, az akutbeteg-ellátás, a sürgősségi és idültbeteg-gondozás elemei is beletartoznak.  Viszonylag elfogadottnak számít, hogy maximuma egy évre személyenként nem kellene hogy több legyen mint ötvenezer dollár – az összeget úgy állapították meg, hogy körülbelül ennyibe kerül egy egyébként terminális idült veseelégtelen beteg életének egy évvel való meghosszabbítása.

Aki megengedheti, és szükségét érzi, vehet emellett magának pótlólagos biztosítást (egyéb szolgáltatások, hosszú távú, speciális gondozások stb.). De azzal az amerikai mitosszal, hogy a felső határ a csillagos ég – elvégre már Jefferson elnök megmondta: „minden amerikainak joga van az életre, a szabadságra és a boldogság megszerzésére”, amiből a végtelen gondozás is egyenesen következik –, le kell számolni. Igenis szükség van az „adagolt, kiporciózott” beteggondozásra, melyet itt demagóg biztosítók és politikusok a pejoratív kicsengésű „rationing of health care” kifejezéssel illetnek, s ezzel riogatják a nagyérdemű, de félretájolt közönséget. Ebbe a fogalomtisztázásba és hidegzuhany-terápiába pedig orvosoknak és politikusoknak is be kell szállniuk, s a felelősséget vállalniuk kell.

Fontos eleme  a reformnak a költségek ellenőrzése. Általános elvként szögezi le az elképzelés, hogy az évi összköltség emelkedését megközelítő egyensúlyba kell hozni a GDP növekedési rátájával (ezt a reform bevezetésével öt éven belül lenne kívánatos elérni s aztán megtartani).

Hogyan lehet ezt elérni? Sokféle beavatkozással a rendszert alkotó részekben (biztosítók, adminisztráció, informatikai rendszerek, számvevők, gondozók) egy olyan testület felügyelete mellett, amely a Kongresszusnak van alárendelve, és neki készít jelentést.

Végül pedig azzal a ragadozó ügyvédek által terjesztett attitűddel is szakítani kell, hogy ha valami nem sikerül, akkor valakinek ezért fizetnie kell – mindegy, hogy ki fizet, a pénz a fontos! Tehát a nagy reformnak ki kell terjednie a műhiba-pereskedés gyakorlatának kemény megkurtítására is, ami szintén költségmegtakarító hatással jár.

Persze fontos a gondozás minőségének javítása csakúgy, mint a műhibák és tévedések csökkentése, a teljesítmény standardizált mérése az összehasonlíthatóság és a jobb gondozók választása érdekében. Ehhez egyebek mellett megfelelő információs technológiát és infrastruktúrát kell biztosítani, bevezetni a szabványosított elektronikus kórlap használatát. Mindez csak az egész országra kiterjedő gondozási irányelvek kidolgozásával és ellenőrzött bevezetésével valósítható meg.

A méltányos finanszírozás azt jelenti, hogy ne lehessen például a költségeket „tologatni” („costshifting”), kevesebbet költeni a betegek kiválogatásával („cherrypicking”), bizonyos kezelések megtagadásával és így tovább. Ami pedig a pénzügyi forrásokat illeti: a szövetségi állam ráfordításai mellett számolni kell speciális adók és díjak bevezetésével, amelyek a munkáltatót és a magánszemélyt egyaránt érintik.

Végül pedig az adminisztráció egyszerűsítése az egyik fő érv az egységes biztosítási rendszer bevezetése mellett. Jelenleg az ország évente közel háromszázmilliárd dollárt költ egészségügyi adminisztrációra!

Reform és politika –
a reform a való világban

Akkor hát hogy is állunk? Történt-e az utóbbi években elmozdulás? Sajnos nem sok történt. A Bush elnök vezette republikánus kormányzat egyszerűen alkalmatlan volt a reform előmozdítására. Amivel megpróbálkozott, az csupán (nagyobb) részreform: a Medicare D bevezetése az idősek gyógyszerellátásának támogatása érdekében. Létrehoztak viszont egy hihetetlenül bonyolult, sokszereplős, agyonszabályozott rendszert. A bejelentkező betegnek át kell néznie  jelenlegi gyógyszerlistáját, majd biztosítót választ (ezen keresztül fizet majd a Medicare), illetve gyógyszertárat, amely az orvosságot kiadja neki. Ahhoz, hogy dönthessen – ha még van kedve és ereje! –, ajánlatos több listát átnéznie, hogy lássa, melyikkel jön ki jobban.

Miért történt mindez? Azért, hogy gyógyszergyár, biztosító,  gyógyszertár – mindenki extrapénzhez jusson azon a címen, hogy a  versengés jobb szolgáltatást eredményez. A legnagyobb ajándék a gyógyszergyáraknak jutott: várhatóan növekszik a gyógyszerfogyasztás, s – ami ennél is fontosabb – a Medicare lemondott a gyógyszerárak fölötti alkudozásról, s a beteg sem alkudozhat, ha egyszer belépett a rendszerbe! (A Veterans Administrationre ez nem vonatkozik.) Ezzel szemben a kanadai egységes biztosítási rendszer mintegy 40 százalékkal olcsóbban szerzi be ugyanazokat a gyógyszereket. (Ezért járnak át egyes betegeink Kanadába gyógyszert vásárolni.)

Egyébként a jobb koncepciójú és eltökéltebb Clinton-kormányzatnak sem sikerült. A reform ellenében hatnak az amerikai tradíciók és beidegződések, valamint a nagy színjáték számos résztvevőjének érdekei.

Próbálkozások, részleges reformok azért vannak, különböző tervek születnek, modellezés is van, halad az informatikai infrastruktúra, a programok kialakítása és tesztelése, s párhuzamosan folyik a közvélemény megdolgozása. S ha a szövetségi állam még képtelen mozdulni, próbálkoznak maguk az államok – ők nem halmozhatnak fel deficitet, náluk nincs túlköltekezés. Például Massachussetts állam republikánus kormányzója a demokrata törvényhozással közösen olyan reformtörvényt dolgozott ki, amely megcélozza a biztosításnélküliség felszámolását. Persze egybiztosítós rendszert ők nem tudnak kiépíteni, így hát egy elvben mindenkit lefedező mozaikot hoztak létre, amelyben minden lakosnak nemcsak joga biztosítást venni, de kötelessége is, ha pedig képtelen rá, segítik ebben. Van még egy kis baj a finanszírozással, de legalább történik valami.

Az amerikai politikai ciklust figyelembe véve (elnökválasztás 2008-ban),  2009-ig érdemi reformpróbálkozásra nem lehet számítani – a jelen kormányzatnak erre már sem kedve, sem energiája és módja nincs. Ha győznek a demokraták, idő kell, amíg a gépezet beindulhat. Az idei kongresszusi-állami kampányok s az őket követő előválasztások felszínre hozzák a szándékokat, a felkészültséget, és fokozzák a közvélemény fogékonyságát, vagyis előkészíthetik a talajt. Érdekes lesz, ha Hillary Clintont választjuk meg – neki vannak a tárgyra vonatkozóan ismeretei is, tapasztalatai is.

Ahogyan a bölcs mondás tartja: először rosszabbul kell mennie, mielőtt jobbra fordulna. A legígéretesebb mégis az a tapasztalat, amelyet Winston Churchill fogalmazott meg valamikor a második világháború táján: „Bízni kell az amerikaiakban, mert végül helyesen cselekszenek majd, miután már minden egyebet megpróbáltak!”

Áthallások

Figyelem a készülő magyar egészségügyi reform körüli táncot, s látom, jófelé halad a szekér. A szolgáltatások csökkentése, a személyi-lakossági hozzájárulások megemelése jól kirajzolódik már. Sok szép fogalom is visszaköszön a tervekből. De a két legszebb részlet: a miniszterelnök színlelt vagy tényleges pálfordulása – a reform felgyorsítása irányába, valamint a több-biztosítós rendszer felvállalása a liberális partner részéről.

Érdekes, hogy a lényegesen tőkeszegényebb magyar gazdaság, lakosság  és betegellátás most fordul abba az irányba, melytől nála gazdagabbak már elfordultak, vagy  el szeretnének fordulni. De ebben a buliban van pénz – főleg, ha ugyan nem kizárólagosan, állami pénz! Mi több, van ebben további privatizációs lehetőség, az pedig (a differenciált szolgáltatások, a versenyeztetés stb. címén) jól jön majd néhány magyar „venture capitalistnak”. S ezt most kell megtenni, a pénzügyi megszorításokkal együtt, egy kalap alatt lebonyolítani, amikor a nagy lárma idején sok mindent ezzel lehet magyarázni, finanszírozni, nyélbe ütni!

Irodalom

1. Desperate measures. America’s health-care crisis. The Economist, Jan 26th, 2006.

http://www.economist.com/world/displaystory.cfm?story_id=E1_VQPGJGR

2. Paul Krugman, Robin Wells : The Health Care Crisis and What to Do About It. The New York Review of Books, vol.53, Number 5., March 23, 2006.

http://www.nybooks.com/articles/18802

3. Deloitte: The Future of Health Care . 2005 Biennial Survey.

http://www.healthcareceosurvey.com/index.php

4. Gerard F. Anderson, Peter S. Hussey, Bianca K. Frogner, Hugh R. Waters: Health Spending In The United States And The Rest Of The Industrialized World. Health Affairs, 2005/4. 903-914.

5. Building a Better Health Care System.  SPECIFICATIONS FOR REFORM

A Report from the National Coalition on Health Care.

http://www.nchc.org

6. É.A.: Kormányzati díjszabászat.   Heti Válasz, 2006/26. 29.

http://www.hetivalasz.hu/showcontent.php?chid=13886

7.  Insuring America’s Health: Principles and Recommandations. Institute of Medicine. January 2004

http://www.iom.edu/CMS/3809/4660/17632.aspx

8.  Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. National Academy of Sciences, 2005

http://www4.nas.edu/onpi/webextra.nsf/web/chasm